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目前国内多数医院新生儿重症监护病房(NICU)临床实践中早产儿出院标准为：各项生命体征稳定，校正胎龄(CGA) 达34周、体重达2000g左右并持续增长，完全经口喂养，室温下体温维持稳定，疾病已愈或可进行家庭治疗。 早产儿出院并不意味着治疗、管理的结束，而是新的治疗、管理模式的开始。本文重点关注早产儿出院后营养管理及随访管理。 调查显示，即使是胎龄(33.2±1.2)周、出生体重(2024±389)g的较大早产儿，NICU 住院期间营养管理仍有较大差距，体重增长不能达到宫内生长速率，胎龄、体重更小的早产儿，特别是VLBW/ELBW（出生体重＜1500g，称为极低出生体重儿<VLBW>，其中＜1000g者，称为超低出生体重儿<ELBW>）婴儿，生长发育的问题就更加突出。虽然不断跟进国际研究进展，宣传早产儿营养指南，不断提高NICU管理能力、营养支持能力，但国内住院早产儿出院时营养状态仍不容乐观，因此，出院后继续营养管理的任务艰巨。早产儿体格生长不仅与神经系统发育密切相关，还与骨健康及成年期心血管疾病、糖代谢调节、脂代谢调节等密切相关。 早产儿出生后体格生长的评价需同时关注体重、身长及头围，充分评估并考虑各指标间的关系。出生后CGA40周前根据性别使用相应的宫内生长曲线作为体格生长评价标准，随后，可使用2006年WHO推荐的儿童生长曲线或2009年我国儿童生长曲线 。 ①出院早期：通常指出院后2周内，此期重点是过渡为家庭对早产儿的全面管理，包括喂养，保证出院后早产儿体重稳定增长。建议遵循出院指导及建议，序贯出院时喂养方案，根据小儿喂养情况调节喂养量及频度，关注体重增长，使其接近出院前增长速度。此期间部分早产儿，特别是VLBW/ELBW婴儿，还会继续进行营养强化喂养。对母乳喂养的早产儿母亲需要进一步母乳喂养的支持及指导。 ②校正年龄(CA)4~6个月以前：主要根据早产儿体格发育状况进行奶类喂养指导，包括鼓励、支持母乳喂养，根据生长状况选择及调整奶类营养密度。 ③CA4~6个月以后：除奶类营养指导外，重点进行婴儿食品添加的指导及教育，帮助、指导家长合理搭配婴儿饮食与奶类的组合及过渡,适时引入恰当的婴儿食品。不仅关注饮食种类，还应关注营养素搭配、食物性状、喂养方法及饮食习惯的培养和建立。 有条件的NICU应在早产儿出院前完成对母亲亲授母乳喂养的指导，对于胎龄/体重较大、吸吮力较强并体重增长良好的早产儿鼓励此方式喂养，帮助家长充分掌握母乳喂养的评估及观察方法。对胎龄/体重较小、吸吮力差或体重增长缓慢的早产儿，做好母乳挤出、保存及营养素强化的指导。通常，母乳营养素全强化喂养仅短期用于出院时体格生长严重落后者，通常为体重小于同胎龄、同性别胎儿第10百分位以下者，随后根据生长状况转为营养素半强化，直至停止强化。 在最大限度保障、鼓励母乳喂养的基础上，根据早产儿体格生长状况、基础疾病情况，引入不同能量密度的配方奶补充母乳喂养不足的部分。可供选择的配方奶包括早产儿配方奶、早产儿出院后配方奶或标准婴儿配方奶。 从早产儿营养素储存量较少、骨健康的角度出发，美国肠内肠外营养学会(ASPEN)推荐，对不能母乳喂养的早产儿应使用强化配方奶喂养至校正足月。出院后特殊营养强化配方继续使用的种类、时限则基于对早产儿体格发育的动态评价，需个体化指导。 可以考虑早产儿CA4~6个月间引入婴儿食品。 为更好地保障及促进早产儿身心健康及发育，完成早期疾病的继续观察及治疗，早期发现生长发育中存在及出现的问题，早期、及时干预及康复指导，家长定期带早产儿到医疗、保健机构检查，接受医务人员的专业指导、治疗，称之为随访。 2011年荷兰报道中度早产儿(胎龄32~35周) 预后的研究，学龄前期(43~49个月)通过家长问卷调查早产儿发育状况，足月儿(胎龄38~41周)、中度早产儿、极早产儿(胎龄<32周)发育迟缓的比率分别为4.2%、8.3% 及14.9%。VLBW婴儿20岁时，男性身长、体重仍低于正常出生体重者。英国一项研究显示，与同班同学比较，ELBW婴儿11 岁时存在肺功能问题比例高，有较高的呼吸道疾病患病率，其中半数儿童未得到恰当的治疗。因此，早产儿随访工作非常重要且任务艰巨。 早产儿随访中使用CA的概念，早产儿CA(月)=出生后月龄-[40-早产儿胎龄(周)]/4。通常使用CA到2岁，对于胎龄<28周的极早产儿，可能还需延长。 随访对象 所有早产儿，特别是胎龄/体重较低、生后患有各类疾病及生长迟缓等问题的早产儿，尤其是VLBW/ELBW婴儿。 由于成长中的早产儿可存在、发生各器官系统的问题，早期并发症需要继续检查、治疗，因此，早产儿随访应组建多学科、多专业人员参与的随访队伍,需涉及新生儿科、保健科、神经科、康复科、呼吸科、消化/营养科、心血管科、眼科、耳鼻喉科等。参与随访的人员应了解早产儿发育特点，早产儿常见疾病诊治，婴幼儿生长发育规律，熟悉婴儿饮食添加。通常较危重早产儿生后相对早期主要由有经验的新生儿科医生随访，随后时期及一些相对病情较轻、胎龄/体重较大早产儿由保健科医生随访。改变随访承担者时需进行完整的信息交接。随访中，应以主管医生为核心，根据早产儿存在的问题，积极协调、组织相关专业人员参与。 (1)营养支持及指导：根据前述原则，使用恰当的体格生长曲线评估，除关注体格生长指数的绝对值及变化值外，还应特别关注体格生长指标在相应人群中所处的水平，并根据评估结果进行相应的营养指导。 (2)早期合并症的后期管理：关注早产儿早期合并症恢复情况，定期进行相关检查及治疗，如早产儿慢性肺疾病肺功能、肺动脉压力等，并与相应专科医生协同工作。 (3)神经系统发育状况评估及早期干预、康复训练：需特别关注神经系统发育，除临床体检及评估外，还需根据CA选择恰当的标准化评估方法、量表进行评估，对可疑或存在问题者及时转诊至专科医生处，进行进一步针对性检查，必要时早期干预或康复训练。 (4)早产儿常见合并症的常规筛查：根据现有指南进行眼底检查、听力检查。 推荐早产儿随访频度为出院后1~2周内首次随诊，CA6个月内每月1次，CA7~12个月内每2月1次，至少随访到CA2岁。随访中需根据早产儿营养、生长发育、健康状况个体化调整随访计划。 ①住院期间：各级医护和家长多交流，建立互相信任和了解，使家长建立早产儿治疗、综合管理包括院内及院外两部分的理念，认识早产儿出院随访、继续管理是早期治疗的延续及健康的保障。 ②出院时：医护详细介绍出院随访方法，包括首次随访时间、地点、科室和(或)医生。 ③随访时：按基本随访计划进行，每次就诊后预约下次检查时间，并根据每例早产儿健康状况、存在的问题及发育状况个体化调整。有条件单位可电话提醒家长随访，或通过建立早产儿俱乐部、微信、网络等联络平台促进早产儿随访的开展。 总之，早产儿是高危人群，院内、院外综合管理是最大限度保障其身心健康的有效方法，需要医疗保健人员、家长共同参与。 长按上方指纹树自动识别二维码，获取更多精彩内容！ |
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