RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识2017版

文献来源

李志强.RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识[J].中国输血杂志,2017,30(10):1085-1091.

孕产妇死亡率一直是备受关注的全球性公共卫生问题, 改善孕产妇健康已被列入联合国2000年通过的8个“千年发展目标”之一。2014年中国孕产妇死亡率为21.7/10万, 较1990年的88.8/10万下降了约3/4, 提前1年实现了联合国“千年发展目标”。然而, 此数据与发达国家相比仍然高出好几倍。随着“一对夫妇可生育两个孩子”政策的全面实施, 对我国保障孕产妇健康也提出了新的挑战, 其中Rh D抗原阴性孕产妇的血液安全管理显得尤为重要。严重产科出血是孕产妇死亡的主要原因, 而产科输血又是孕产妇严重产科出血抢救中必不可少的治疗手段, 且用血时间紧迫、用血量极大。在临床用血量逐年攀升、供需矛盾日益突出的今天, 亟需建立适合中国国情的针对Rh D抗原阴性孕产妇血液监测技术及安全输血管理监测系统, 规范管理与优化产科输血治疗干预方案, 对保证Rh D抗原阴性孕产妇生育或再次生育质量与输血安全、降低孕产妇与围产儿死亡率、预防或减少输血反应、降低医疗费用支出等具有重要的临床意义[1,2,3]。

1妊娠早期 (妊娠<12周)

1.1建立《孕产妇健康手册》的医疗机构

1.1.1医护人员在初次接诊时, 应询问孕妇ABO血型 (正反定型) 、Rh D血型等情况

1) 如果孕妇未知本人ABO血型 (正反定型) 、Rh D血型, 医护人员应建议孕妇前往具有血型鉴定资质的医疗机构做ABO血型 (正反定型) 与Rh D血型 (初筛) 鉴定、不规则抗体筛查等。2) 如果孕妇已知本人ABO血型 (正反定型) 与Rh D血型尤其是结果为阴性, 医护人员应建议其前往能够做Rh D血型确认试验 (血清学方法) 的医疗机构做Rh D血型阴性确认以及不规则抗体筛查;当不规则抗体筛查结果阳性, 应做抗体鉴定并测定其效价[4]。3) 医护人员须将血型血清学检验报告单结果正确填写在《孕产妇健康手册》上。

1.1.2医护人员须提醒Rh D血型确认试验 (血清学方法)

结果阴性或 (和) 不规则抗体筛查结果阳性孕妇应高度重视Rh D血型相关问题, 并建议前往具有Rh D血型鉴定能力与合法助产资质的医疗机构建立《产前检查记录册》做相应检查与分娩等。

1.2建立《产前检查记录册》的医疗机构

1.2.1产科门诊

1) 医护人员应在孕妇首次建立《产前检查记录册》时, 查验孕妇ABO血型 (正反定型) 与Rh D血型鉴定、Rh D血型确认试验 (血清学方法) 与不规则抗体筛查等报告单结果, 并进行复查。2) 医护人员在确认孕妇Rh D血型为阴性结果后, 应将该结果正确填写并醒目标注在《产前检查记录册》中。3) 如果再次复查孕妇Rh D血型确认试验 (血清学方法) 结果仍为阴性, 医护人员应建议做下列检查或转至输血科门诊随访: (1) 须对Rh D血型确认试验 (血清学方法) 结果为阴性的孕妇做不规则抗体筛查结果再次确认, 如果筛查结果阳性, 应做抗体鉴定并测定抗体效价; (2) 须对胎儿 (新生儿) 做ABO血型与Rh D血型鉴定 (初筛) ; (3) 须对孕妇与其胎儿 (新生儿) 生父做其他Rh表型 (C、c、E、e) 检测, 在条件允许的情况下, 宜对孕妇及胎儿 (新生儿) 生父做Rh D血型分子生物学及其他红细胞血型系统血清学或 (和) 分子生物学检测。4) 对被确认为Rh D血型阴性及不规则抗体筛查阴性的孕妇, 医护人员应密切关注妊娠期存在新发高危因素导致孕妇产生Rh D抗体致敏现象 (简称致敏现象) 可能引起的宫内胎儿溶血, 应在产检过程中增加胎儿宫内情况监测频次;及时纠正各类原因导致的孕妇贫血现象, 使其血红蛋白 (Hb) ≥110 g/L[5,6,7]。(1) 导致致敏现象的原因: (1) 绒毛活检、羊膜腔穿刺术和脐带穿刺术; (2) 产前出血 (前置胎盘、胎盘早剥、阴道出血) 、胎头倒转术; (3) 腹部外伤 (尖锐伤/钝器伤, 开放伤/闭合伤) ; (4) 先兆流产、流产; (5) 胎盘早剥; (6) 宫内死胎; (7) 宫内治疗干预 (宫内输血、手术, 双胎输血综合症、激光电凝治疗等) ; (8) 治疗性终止妊娠; (9) 正常分娩、器械助产或剖宫产; (10) 术中红细胞回收式自身输注等。(2) 如果孕妇出现致敏现象, 医护人员应建议孕妇在<72 h做预防性输血相关免疫治疗。(3) 如果孕妇出现致敏现象后未及时做预防性输血相关免疫治疗, 导致不规则抗体筛查结果由阴性转变为阳性, 抗体鉴定结果为Rh D抗体, 且产科B超提示羊水偏多、胎儿心脏扩大、胎儿水肿、胎儿胸腹水、胎儿肝脾肿大、胎盘明显增厚、胎儿大脑中动脉异常等情况, 应及时告知孕妇, 并组织产科、新生儿科、输血科等科室医师参与的多学科会诊及评估。5) 对既往多次妊娠有不明原因流产史或 (和) 有胎儿 (新生儿) 溶血及严重黄疸的孕妇, 应警惕本次妊娠过程中胎儿Rh D溶血性疾病的发生, 建立《孕产妇产前检查卡》的医疗机构, 其医护人员宜及早对孕妇做血型血清学相关筛查, 必要时给予相应治疗。

1.2.2输血科 (血库)

1) 重新抽取孕妇血样再次做ABO血型检测 (正反定型) 、Rh D血型鉴定 (初筛) 与不规则抗体筛查。2) 如果2次Rh D血型鉴定 (初筛) 结果均为阴性, 应做Rh D血型确认试验 (血清学方法) 及其他Rh表型 (C、c、E、e) 的检测。3) 须对Rh D血型确认试验 (血清学方法) 结果为阴性且不规则抗体筛查结果为阳性的孕妇, 做抗体鉴定并测定其效价, 包括Rh D抗体等。4) 须对Rh D血型确认试验 (血清学方法) 结果为阴性的孕妇的胎儿 (新生儿) 生父做ABO血型 (正反定型) 与Rh D血型 (初筛) 鉴定, 以及其他Rh表型 (C、c、E、e) 检测。5) 在条件允许的情况下, 孕妇与胎儿 (新生儿) 生父宜做MN、Duffy、Kell、Kidd、Lewis、Lutheran等红细胞血型系统抗原血清学或 (和) 分子生物学检测;也可做Rh D血型分子生物学检测, 以便作为推测胎儿 (新生儿) 血型尤其是Rh D血型的依据。

2妊娠中期 (妊娠12-27+6周)

2.1产科

2.1.1 Rh D抗体监测与处置

1) Rh D抗体阴性孕妇: (1) 密切关注孕妇妊娠期可能出现致敏现象; (2) 当次妊娠期至27+6周未出现致敏现象, 宜在27周时再做1次不规则抗体筛查, 其结果作为28周是否进行预防性输血相关免疫治疗的依据; (3) 当次妊娠期至27+6周内出现致敏现象: (1) 应建议已在<72 h做预防性输血相关免疫治疗; (2) 如果导致Rh D抗体由阴性转为阳性, 需监测其抗体效价, 随访应按Rh D抗体阳性孕妇的处置流程进行; (3) 如果不规则抗体筛查为阴性, 监测1次/月, 直至27+6周仍为阴性, 其结果作为28周时做预防性输血相关免疫治疗的依据。2) Rh D抗体阳性孕妇: (1) 如果Rh D抗体效价≤16, 每4周做Rh D抗体效价测定与胎儿大脑中动脉的收缩期最大峰值 (PSV) 等超声检查;如果未发现异常, 密切观察直至分娩;如果发现异常, 应高度重视并予以相应诊治; (2) 如果Rh D抗体效价≥32, 至少每2周做1次Rh D抗体效价测定和胎儿PSV等超声检查, 评估胎儿是否存在贫血; (3) 如果一旦在随访过程中出现Rh D抗体效价≥64, 并出现胎儿PSV等超声检查异常, 应结合孕产妇综合评估情况, 适时做血浆置换或 (和) 宫内输血, 或 (和) 终止妊娠等相应治疗。3) 积极预防营养性贫血 (尤其是缺铁性) , 使其Hb≥110 g/L。

2.1.2胎儿超声检查

1) 对Rh D抗原阴性且不规则抗体筛查阳性的孕妇应做胎儿超声检查, 结果异常时须再次复查, 在充分评估后制定诊疗方案。2) 如果需做侵入性产前诊断, 宜建议孕妇在<72 h做预防性输血相关免疫治疗准备。3) 孕妇体内Rh D抗体效价≤16时, 每4周做1次胎儿PSV等超声检查;孕妇体内Rh D抗体效价≥32时, 至少每2周做1次胎儿PSV等超声检查, 评估胎儿是否存在贫血;当PSV≥1.5 Mo M, 则改为每周做≥1次胎儿超声检查, 评估胎儿贫血情况并予以相应诊治。

2.1.3胎儿贫血评估

1) 当胎儿大脑中动脉PSV≥1.5Mo M或伴有心脏扩大、或羊水过多、或体腔积液时, 需做胎儿心脏彩色超声检查以评估心功能、胎儿头颅MRI检查以评估神经系统发育情况。2) 实施综合评估后, 结合胎儿的发育孕周及体重, 制定干预措施, 包括是否具备宫内输血的指征, 是否具备终止妊娠的指征, 是否需使用地塞米松促进胎儿肺成熟等。

2.1.4宫内胎儿输血

1) 具有胎儿宫内指标异常孕妇可做宫内输血, 产科超声检查提示胎儿水肿或实验室检测胎儿Hb<80 g/L, 且肺尚未成熟者, 出生后孕周小或 (和) 存活可能性少的胎儿, 可在超声检查监视下完成宫内胎儿输血。2) 宫内胎儿输血可分为宫内胎儿腹腔内输血与宫内胎儿脐血管输血, 后者比前者疗效佳, 但需要较高的胎儿脐血管穿刺技术。(1) 血液成分宜选择与母亲血液交叉配合的O型Rh D抗原阴性去白细胞悬浮红细胞;在条件允许的情况下, 可选择O型Rh D抗原阴性辐照红细胞。(2) 输注剂量与速度: (1) 宫内胎儿脐血管输血剂量:妊娠20周为10 m L、26-27周为25 m L、30-31周为48 m L, 输注速度为 (1-2) m L/min。(2) 宫内胎儿腹腔内输血剂量:输血剂量 (m L) =胎龄 (周次-20) ×10, 输注速度为 (5-10) m L/min。(3) 宫内输血后监测及再次输血间隔时间:宫内输血后应定期监测PSV, 监测频率≥1次/周, 再次输血时机应根据胎儿状况、首次输血后胎儿红细胞容积等个体情况确定。

2.2输血科 (血库)

2.2.1血浆置换指征

如果孕妇Rh D抗体效价≥64, 同时出现胎儿PSV等大结构筛查结果异常, 结合孕产妇综合评估情况, 适时进行血浆置换治疗。

2.2.2血浆置换步骤

1) 在实施血浆置换治疗前, 应由孕妇与胎儿 (新生儿) 生父共同签署《血浆置换治疗知情同意书》 (附件1) 与《输血治疗知情同意书》, 尤其需要重点告知的内容: (1) 血浆置换治疗时所使用的血浆宜选择Rh D抗原阳性新鲜冰冻血浆; (2) 血浆置换后可能出现Rh D抗体效价不降反升的“反跳”现象; (3) 输血不良反应与其他血浆置换的不良反应等。2) 血浆置换治疗时, 宜选择使用Rh D抗原阳性新鲜冰冻血浆;如果使用Rh D抗原阴性新鲜冰冻血浆, 应做抗体筛查, 结果阴性方可使用。3) 血浆置换治疗次数与间隔期以置换后Rh D抗体效价≤32、且胎儿重要脏器功能状况明显改善为准;监测Rh D抗体效价, 时间选择宜是治疗后即刻、72 h、7 d、14 d与28 d各1次。4) 血浆置换治疗过程中, 应密切注意孕妇的反应, 及时预防与治疗不良反应;须同时监测胎心与胎动等情况, 如果出现异常应给予相应诊治。

3妊娠晚期 (28周-足月)

3.1产科

3.1.1 Rh D抗体阴性孕妇

1) 对妊娠28周做预防性输血相关免疫治疗的孕妇, 分别于32、36、38周做不规则抗体筛查, 如果Rh D抗体阳性, 需持续监测抗体效价直至分娩。2) 对妊娠28周未进行预防性输血相关免疫治疗的孕妇, 要密切关注妊娠期可能出现的致敏现象, 如果出现致敏现象, 建议在<72 h进行预防性输血相关免疫治疗, 其后每2周1次做不规则抗体筛查, 如果Rh D抗体阳性, 需持续监测抗体效价直至分娩。3) 孕妇在妊娠期间Rh D抗体阴性, 终止妊娠指征与时机取决于产科指征。

3.1.2 Rh D抗体阳性孕妇

1) 监测抗体效价1次/周, 如果抗体效价有逐渐增高趋势且具有胎儿水肿或 (和) 贫血逐渐加重证据, 应及时终止妊娠。2) 既往有因溶血导致死胎或新生儿死亡病史的孕妇, 需要在妊娠32周或上次妊娠出现死胎时间的前1周入院, 并做好分娩前的充分准备和评估, 择期终止妊娠。

3.1.3

Rh D抗原阴性孕妇妊娠晚期或实施终止妊娠可提前入院, 做好各项预防与治疗措施的准备;在条件允许的情况下, 宜准备储存式自体输血。

3.2新生儿科 (婴儿室)

1) 对决定阴道试产且进入临产、或在择期剖宫产者术前1 d或急诊来院等Rh D抗原阴性孕妇, 尤其是对孕期Rh D抗体筛查阳性的孕妇, 产科医护人员应通知新生儿科 (婴儿室) 医师, 做好Rh D新生儿溶血病换血的各项准备。2) 对娩出的新生儿应及时做血型鉴定及Rh D新生儿溶血病相关检测。

4分娩期

4.1产科

4.1.1 Rh D抗原阴性孕妇入院时产科经治医师应向孕妇及其胎儿 (新生儿) 生父详细告知上述实情并签署相关知情同意文件

包括《Rh D抗原阴性孕产妇入院告知书》 (附件2) 、《输血治疗知情同意书》、《Rh D抗原阴性孕产妇大出血紧急输注Rh D抗原阳性血液知情同意书》 (附件3) 以及《备血/输血收费告知书》 (附件4) 。

4.1.2

产科经治医师应根据孕产妇风险预警评估等级相应备血 (表1) 。

4.1.3

产科经治医师可根据孕妇情况在分娩前做贮存式自体输血。

4.1.4

产科经治医师发现胎儿宫内指标异常、需终止妊娠的孕产妇, 须及时通知新生儿科 (婴儿室) 医师做好Rh D新生儿溶血病换血各项准备, 并在新生儿出生后预留脐带10cm, 准备换血等相关治疗作。

4.1.5

新生儿尤其早产儿娩出后及时采集脐动脉血做血气分析, 监测脐血p H值, 排除宫内缺氧。

4.1.6新生儿尤其早产儿娩出后应延迟断脐时间60-120 s

目的在于使新生儿可以获得更多循环血量以及具有较高的起始红细胞容积, 以便于后续救治;但在决定延迟断脐时间时, 应排除新生儿需立即复苏、胎盘早剥、胎盘前置、脐带撕脱、脐血流异常等所导致的胎盘循环障碍, 以及母体伴有出血导致产妇血压下降甚至休克等情况。

4.2输血科 (血库)

4.2.1择期终止妊娠孕妇入院后, 产科宜提前3-7 d向输血科 (血库) 申请备血 (急诊除外) , 再由输血科 (血库) 向本辖区采供血机构申请预订所需血液成分、数量 (表1) 并约定取血时间等。

4.2.2由于妊娠晚期可出现机体部分凝血因子活性增高现象, 如果对孕妇做贮存式自体输血, 宜选用400 m L采血袋, 通常采集自体血液200-300 m L, 最后1次采集时间宜与择期分娩间隔时间≥72 h。

4.2.3输注红细胞应首选ABO同型的Rh D阴性红细胞成分或Rh D阴性ABO主侧配合性红细胞成分;输注血浆、冷沉淀、单采血小板时, 可遵循ABO同型输注或配合性输注原则实施。

4.2.4新生儿娩出后, 宜根据新生儿情况实时抽取静脉血样做Rh D新生儿溶血病相关检测, 包括ABO血型鉴定 (正定型) 与Rh D血型鉴定、直接抗球蛋白试验、血清游离抗体试验以及红细胞抗体放散试验等;如果Rh D新生儿溶血病相关试验阳性, 应立即分别通知新生儿科 (婴儿室) 医师对新生儿做相应治疗。

4.3产房/手术室

4.3.1产妇娩出新生儿后应即刻通知新生儿科 (婴儿室) 医师给予相应处置。

4.3.2产妇娩出新生儿后应立即给予相应宫缩剂加强宫缩, 预防产后出血。

4.3.3预防与治疗产后出血相关血液保护技术1) 术前充分准备, 采用贮存式自体输血技术备血;2) 血管活性药物应用, 包括肾上腺素、去甲肾上腺素等;3) 全身麻醉诱导和维持药物合理使用、术中使用质子泵抑制剂, 保护胃黏膜, 防止消化道出血;4) 有效基本监护、有创动脉血压及中心静脉压监测、体温监测、无创连续Hb监测和心脏输出量监测等;5) 注意肢体保暖、术中输血 (液) 加温 (≤32℃) , 避免发生心脏骤停等;6) 术中可应用回收式自身输血技术等。

4.3.4产后出血的备血处置如果产后出血量达400-600m L并伴有低氧血症时, 应立即通知输血科 (血库) 领取Rh D抗原阴性悬浮红细胞或冰冻解冻去甘油红细胞1-2 U;如果产后出血量≥1 600 m L则应再备血6-8 U;通常产后出血量达600-800 m L, 须立即启动《Rh D抗原阴性孕产妇大出血紧急输血抢救流程》。1) Rh D抗原阴性孕产妇因大出血危及生命需紧急输血时, 应立即与本辖区采供血机构联系, 在确认Rh D抗原阴性血液成分 (种类与数量) 不能满足供应情况下 (包括Rh D抗原阴性、ABO相容性红细胞成分也不能满足时) , 本着以抢救生命为第一原则, 应及时输注Rh D抗原阳性、ABO同型或相容性血液成分。2) 经治医师需再次告知孕产妇本人或 (和) 胎儿 (新生儿) 生父或 (和) 直系亲属, 输注Rh D抗原阳性血液成分 (包括红细胞制剂) 的利弊, 尤其是Rh D抗原不合输血可导致迟发型溶血性输血反应以及具有生育能力或未生育的女性 (包括女童) , 输注Rh D抗原阳性血液成分可能产生抗体, 再次妊娠可导致流产与新生儿溶血病等风险, 并启动《Rh D抗原阴性孕产妇大出血紧急输注Rh D抗原阳性血液告知书》 (附件3) 。3) 输注过程观察: (1) 输注Rh D抗原阳性红细胞成分的注意事项: (1) 应密切监测孕产妇实验室溶血指标、尿色及尿量、血压等; (2) 输注前宜应用大剂量肾上腺皮质激素, 在条件允许的情况下可输注静脉丙种球蛋白 (400-600) mg/kg (甚至更大剂量) ; (3) 一旦出现明显溶血迹象应立即停止输血并予以相应的治疗。(2) 输注血小板成分注意事项: (1) 首先选择Rh D抗原阴性血小板制剂 (通常情况下很难获得) , 其次选择Rh D抗原阳性血小板制剂; (2) 在输注时应密切观察患者的反应情况。(3) 输注血浆类成分的注意事项: (1) 可选择Rh D抗原阳性血浆类制剂, 也可选择Rh D抗原阴性血浆类制剂; (2) Rh D抗原阴性血浆类制剂在输注给Rh D抗原阳性孕产妇时, 须在输注前对Rh D阴性血浆类制剂做不规则抗体筛查, 结果阴性者才能输注。

4.4新生儿科/婴儿室

4.4.1产前诊断提示胎儿存在溶血导致贫血、胎儿水肿等严重并发症, 产科经治医师在孕妇分娩前应与新生儿科 (婴儿室) 医师共同会诊, 讨论胎儿分娩时机及宫内治疗等。

4.4.2产前监测胎儿发育正常、孕期Rh D抗体阴性、无明显宫内溶血等情况, 新生儿娩出后送母婴同室观察;如果孕期胎儿Rh D抗体阳性, 则新生儿娩出后立即送新生儿科住院治疗, 并分别抽血样送至输血科 (血库) 做ABO血型 (正定型) 鉴定、Rh D血型鉴定、Rh D新生儿溶血病相关检测。

4.4.3新生儿科 (婴儿室) 经治医师在得知新生儿Rh D血型后, 应立即通知产妇 (母亲) 的产科经治医师, 以便产妇决定是否做预防性输血相关免疫治疗。

4.4.4正常出生新生儿需严密监测黄疸变化1) 如果出现黄疸且逐渐加重须予以及时相应治疗;2) 存在严重宫内溶血的胎儿娩出后存在窒息情况, 需严格按照新生儿窒息复苏抢救流程处置[8]。

4.4.5 Rh D新生儿溶血病换血治疗是为了移除新生儿体内胆红素 (TSB) 、抗体、致敏红细胞以及纠正贫血。1) 换血指征: (1) 出生时胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿, 可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准 (图1) 的高危组执行;出生体重<2 500 g的早产儿换血标准可参考本共识参考标准 (表2) ;在准备换血的同时先给予患儿强光疗4-6h, 若TSB水平未下降甚至持续上升, 或对于光疗后TSB下降幅度未达到 (34-50) mmol/L[ (2-3) mg/d L]的免疫性溶血患儿立即换血。(2) 严重溶血、出生时脐血TSB>76 mmol/L (4.5 mg/d L) , Hb<110 g/L, 伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3) 已有急性胆红素脑病的临床表现者, 无论TSB水平是否达到换血标准, 或TSB在准备换血期间已明显下降, 均应做换血治疗[9,10]。2) 血液成分选择: (1) 首选ABO血型与新生儿同型或O型Rh D抗原阴性新鲜全血。(2) 换血量应为新生儿血容量的2倍[ (150-160) m L/kg];患儿出现明显贫血和心力衰竭时, 先输注悬浮红细胞 (10 m L/kg) 纠正贫血后再换血。(3) 输注血液的温度以室温 (<37℃) 为佳。(4) 监测血气分析、血糖、电解质、血钙、血常规等。(5) 换血时需等容量匀速地抽出和输入血液, 全程一般控制在90-120 min。(6) 换血后若发生TSB反弹, 应继续光疗, 并每4 h监测1次TSB;如果TSB超过换血前水平应再次换血。

4.4.6 Rh D新生儿溶血病的患儿未达到换血指征、或换血后病情缓解不明显但未达再次换血指征者, 为了维持Hb水平, 宜选择Rh D抗原阴性、ABO血型与新生儿同型或O型红细胞输注。

5产褥期

5.1产科

5.1.1经治医师接到新生儿Rh D抗原阳性通知后, 应立即告知孕产妇本人或 (和) 胎儿 (新生儿) 生父或 (和) 直系亲属, 以便产妇决定是否在产后<72 h做预防性输血相关免疫治疗。

5.1.2产后出院宣教1) 产妇要在产后1个月做不规则抗体筛查, 如果Rh D抗体阳性, 需监测其效价;在条件允许的情况下, 在产后3、6、12个月宜各随访1次。2) 由于每次妊娠均是对Rh D抗原阴性孕妇机体免疫刺激的过程, 可能导致机体Rh D抗体效价逐渐增高, 最终造成其输血以及再次计划内妊娠的困难。故应做好避孕, 尽量减少妊娠次数

5.2输血科 (血库)

5.2.1对产妇做不规则抗体筛查监测, 如果其Rh D抗体阳性, 需监测其抗体效价。

5.2.2对产妇在孕期的血型血清学监测情况做综合评估、记录并予以保存。

6关于终止妊娠指征与时机

6.1孕妇体内未检出Rh D抗体, 终止妊娠的指征与时机取决于产科指征。

6.2孕妇体内Rh D抗体效价≤16且胎儿无贫血表现, 宜在孕37-38周终止妊娠, 同时需评估分娩方式。

6.3孕妇体内Rh D抗体效价≥32时

6.3.1如果未出现胎儿水肿及贫血症状可至孕37周后酌情考虑终止妊娠, 同时需评估分娩方式。

6.3.2如果出现胎儿水肿或/和贫血证据在孕32-34周前可考虑促胎肺成熟后终止妊娠;值得注意的是在孕30-32周是否行宫内输血, 需要评估输血及早产的风险后再决定治疗方案和终止妊娠的时机, 并充分告知孕妇与其家属。如果医疗机构条件允许, 可考虑孕30周前对胎儿行宫内输血后观察疗效:1) 胎儿宫内输血后无明显改善时, 应考虑终止妊娠;胎儿出现水肿或/和贫血证据可放宽剖宫产指征。2) 胎儿宫内输血后贫血明显改善, 应根据胎儿宫内监测的具体情况决定终止妊娠时机与产妇分娩方式;如果采用阴道分娩需连续监护胎心等, 确认胎儿宫内健康情况并全面评估试产的可能性。

7关于预防性输血相关免疫治疗

7.1特别警示

7.1.1目前欧美发达国家已普遍使用抗-D人免疫球蛋白预防Rh D抗体致敏现象。

7.1.2国内抗-D人免疫球蛋白至今还未获得国家相关部门认可批准, 故必须在获得正式批准后临床才能使用。

7.2国外的参考与建议方案 见表3。

7.2.1妊娠早期 (妊娠期<12周)

1) 孕妇存在/新发高危因素导致产生的Rh D抗体致敏现象 (简称致敏现象) , 建议在致敏现象出现<72 h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白2 50 IU (300μg) 。2) 使用抗-D人免疫球蛋白后, 孕妇可不做血型血清学相关实验室检查项目 (不规则抗体筛查与Rh D抗体效价等) 的监测随访。

7.2.2妊娠中期 (妊娠12-27+6周)

1) 妊娠12-20+6周: (1) 孕妇如果出现致敏现象, 建议在<72 h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白250-500 IU (300-600μg) 。(2) 使用抗-D人免疫球蛋白后, 孕妇可不做血型血清学相关实验室检查项目 (不规则抗体筛查与Rh D抗体效价等) 的监测随访。2) 妊娠21-27+6周: (1) 孕妇如果出现任何致敏现象 (无论是否此前使用过免疫球蛋白) , 建议在<72h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) , 是否需要进一步追加使用抗-D人免疫球蛋白剂量, 取决于不规则抗体筛查与Rh D抗体效价等血型血清学相关实验室检查的随访结果。(2) 妊娠期孕妇反复持续阴道出血, 则须间隔>6周才可考虑重复肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) 。

7.2.3妊娠晚期 (28周-足月)

1) 无论孕前是否使用抗-D人免疫球蛋白阻断治疗: (1) 本次妊娠期至27周须再做1次不规则抗体筛查, 如果结果仍为阴性, 建议预防性肌肉注射抗-D人免疫球蛋500 IU (600μg) , 或妊娠28、34周各肌肉注射500 IU (600μg) 1次。(2) 使用抗-D人免疫球蛋白后2-4周, 对孕妇做血型血清学相关实验室检查项目 (不规则抗体筛查与Rh D抗体效价等) 监测随访。

2) 孕妇在分娩前出现致敏现象 (1) 须在<72 h内肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) 。(2) 使用抗-D人免疫球蛋白后1-2周做血型血清学相关实验室检查项目 (不规则抗体筛查与Rh D抗体效价等) 的监测随访。

7.2.4产褥期

1) 产妇娩出Rh D阳性新生儿后<72 h, 须肌肉注射抗-D人免疫球蛋白500 IU (600μg) 。2) 产后1个月, 对产妇做血型血清学相关实验室检查项目 (不抗体筛查与Rh D抗体效价等) 监测随访。3) 如果产妇在分娩过程中出现大出血, 又因Rh D阴性血液成分暂缺而输注Rh D抗原阳性红细胞或 (和) 血小板等血液成分后, 产妇须立即静脉注射抗-D人免疫球蛋白≥500 IU (600μg) , 是否需要进一步追加剂量取决于血液成分的输注量。