单位：广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院；北京大学人民医院心血管病研究所；大庆油田总医院心血管科 本文刊于：中华全科医师杂志,2022,21(10):914-918
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220113-00035
中国传统运动具有灿烂的文化传承，国人对其运动形式普遍认可度较高，对其运动强度普遍耐受性较好，而且传统运动不依赖健身场地和器械等特点，有助于提高心血管疾病患者运动康复的参与度和依从性，是现代心脏康复体系的重要补充。中国心脏康复虽然开展得比较晚，但起点高、发展迅速，正在经历一个由不完善到逐步完善的过程。将中国传统运动应用于心脏康复是探索符合我国国情的、具有中国特色心脏康复发展道路中必不可少的环节。文章结合国内外相关研究，介绍中国传统运动在心脏康复中的优势和推广研究。受我国卫生医疗条件、患者的运动偏好等因素影响，国外的心脏康复模式在我国广泛推广存在一定难度，有必要探索一条符合我国国情的、具有中国特色心脏康复发展道路。我国传统运动康复具有悠久的历史和丰富的内涵，越来越多地受到国内外研究学者的关注，逐渐应用于心脏康复领域，其“身心锻炼”（mind‑body exercise）的康复作用显著优于现代心脏康复单纯运动训练的康复模式。此外，在心脏康复中大力推广我国传统运动不仅可以提高患者的参与率和依从性，并可成为现代心脏康复体系的重要补充。借助我国文化强国战略，积极推动中国特色心脏康复体系全球化发展势在必行。 一、中国心脏康复需要探索一条符合中国国情的道路
自 20 世纪 50 年代 Levine 和 Lown 针对急性心肌梗死患者采用“椅子疗法”开始［1］，心脏康复至今已有近70年的历史。它已由最早的指导心血管患者恢复体力活动的理念，逐步发展为包含运动康复、药物治疗、危险因素控制、心理干预等多项内容的心血管综合管理体系。目前，心血管疾病已成为全球最常见的死亡原因。随着越来越多临床证据的累积，心脏康复/二级预防的临床价值已在国际上得到充分的肯定，逐渐被写入多个心血管疾病的共识或指南中，成为心血管学科的重要组成内容。
我国心脏康复起步于 20 世纪 80 年代，与国际心脏康复发展历程相似，亦经历了否定、质疑、摸索前行的过程。2013年，由胡大一教授牵头，组织中华医学会心血管病分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发表了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》［2］。该共识将国际心脏康复理念总结概括为“五大处方”，极大推动了心脏康复在我国的落地和发展。基层医院应是心脏康复的主要场所，然而，在基层推广心脏康 复仍然存在一定的障碍。2021年《中华全科医师杂志》推出了适合基层医院使用的《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》［3］，将有利于心脏康复在基层的推广普及。
近十年来，我国心脏康复迎来了井喷式发展，全国开展心脏康复的医院数量已从2012年的30余家发展到目前的500家，也使越来越多的心血管疾病患者通过心脏康复获益。但与心脏康复发展成熟、体系完备的国家相比，我国的心脏康复体系建设还是存在一定距离，主要受制于康复设施配备、医疗保险体制、社会需求等因素［4］。另外，受我国卫生医疗条件、患者的运动偏好等因素影响，国外的心脏康复模式也难以在我国广泛推广。因此，有必要探索一条符合我国国情的、具有中国特色心脏康复发展道路。
二、中国传统运动形式在心脏康复中的临床价值
我国传统运动康复具有悠久的历史和丰富的内涵，可上溯至秦汉时期。东汉华佗创制的五禽戏可以算是中医运动疗法之始，晋代许逊创制“五脏导引法”应该是世界上首次记录有关脏器康复及锻炼的方法。后世流传广泛的太极拳、八段锦、易筋经等，均属于中国传统运动疗法的范畴。中国传统运动疗法以中国古代哲学及中医理论体系为思想指导，通过肢体运动、呼吸调节、经络刺激等形式，保持机体脏腑器官的整体协调统一，达到康复作用。同时，与“以动为主”西方康复观念不同，中国传统运动注重“动静结合、形神共养”，属于一种“身心锻炼”的运动形式，强调运动过程中的意念练习，运动时自然调息调心，动于外而静于内，动主练形而静主养神，起到身心调节的作用［5］。1“. 调身”作用：近年来，中国传统运动越来越多地受到国内外研究学者的关注，逐渐应用于心脏康复领域，并开展了一定量的随机对照试验。通过对文献数据库系统检索发现，研究地区除了中国（包括中国香港及中国台湾地区），还包括英国、意大利、美国等欧美国家；研究疾病主要集中在冠心病、慢性心力衰竭、高血压等心血管常见疾病；干预措施以太极拳研究为主，近年来对八段锦的关注度开始提升，而其他传统运动如五禽戏、六字诀等多见于国内研究。多数研究证实了中国传统运动的临床获益。一项针对中国传统运动对心血管疾病疗效的荟萃分析显示，传统运动可显著改善心血管疾病患者的心理状态、躯体功能、生化指标及生命质量［6］。美国哈佛医学院 Yeh 团队从 2004年开始进行太极对心力衰竭患者疗效的系列研究，其研究结果显示，每周3次、为期12周的太极训练能够提高慢性心力衰竭患者的生命质量、情绪以及运动积极性［7‑10］。近期，一项纳入9个随机对照试验的系统评价评估了中国传统运动（太极拳及气功）对高血压患者的血压、一氧化氮和内皮素‑1 的疗效。结果显示，传统运动可降低血压水平，改善血清一氧化氮及内皮素‑1 水平。提示太极拳及气功可能是高血压患者的有效补充疗法［11］。八段锦的降压效果也在另一篇新近发表的系统评价中得到证实［12］。另有多项系统评价显示，脂代谢异常的患者练习太极拳、八段锦、五禽戏等传统运动后，在改善血脂方面均有明显获益［13‑15］。此外，传统运动能显著改善糖代谢水平及胰岛素抵抗的疗效也在多个系统评价研究中得到证实［16‑18］。2“. 调心”作用：传统运动作为一种“身心锻炼”形式，在动作练习的同时配合呼吸、意念锻炼，还能消除紧张状态，有效调节自主神经系统功能。多个研究证实，太极拳、瑜伽等“身心锻炼”可以减少交感神经活动、增加副交感神经输出，维持交感‑迷走平衡［19］，在太极拳训练经验丰富的人群中更为明显［20］。研究发现［21］，意念呼吸训练与单纯上肢肌肉训练的人群心率变异性分析中代表交感神经活性的低频成分降低、代表副交感神经活性的高频成分增加，意念呼吸训练在长时间维持交感‑迷走平衡更有优势。有研究显示［22］，冠心病合并心力衰竭的患者在进行 3 个月的八段锦锻炼后，RR 间期的标准差（SDNN）参数得到改善，提示八段锦对交感神经以及迷走神经平衡度具有一定改善作用。此外，有学者［23］进行了一次随机试验，纳入 60 例老年抑郁患者，随机分为干预组进行24周太极拳训练，对照组维持原有生活状态，结果显示太极组患者的心率变异性指标得到改善。心血管疾病患者通常合并焦虑、抑郁等心理问题，其对心血管病变的不良影响已经引起国内外广泛关注。我国《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020 版）》也明确了心血管和精神心理的“双心”康复的重要性［24］。已有一系列临床研究及系统评价证实了传统运动具有改善焦虑抑郁等不良情绪的效果，为太极等传统运动治疗心理障碍提供了重要的证据支持［25‑26］。2017年，美国麻省总医院 Yeung 团队［27］发表了太极拳治疗抑郁症的研究，研究结果显示，通过太极拳练习患者的抑郁症状都得到了显著改善，而且半年后的跟踪评估显示其抑郁症状得到持续改善。总之，太极拳、八段锦等中国传统运动作为一种身体运动形式，可以提高心血管疾病患者的运动能力、改善生命质量，并对心血管危险因素，如血压、血脂、血糖具有一定的调节作用。同时，可以调控患者的自主神经功能、改善焦虑抑郁等不良情绪，提高患者的生命质量。 三、中国传统运动是现代心脏康复的重要补充
在现代心脏康复体系中，运动康复的益处已被大家熟识，但心脏病患者的参与度低、依从性差一直是影响运动康复效果的重要原因，心血管疾病患者常常担心运动风险很难独自在家坚持运动训练。在大多数单中心临床研究中，将医学监督训练作为实现高依从率的主要策略［28］，但这样的策略在实际临床工作中很难广泛推广和应用。 基于此，2019年5月美国心血管和肺康复协会（AACPR）联合美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）共同发表了关于居家康复的科学声明［29］，提出居家康复可以使不能到医院康复的患者参与到心脏康复中，并为患者提供多种多样的运动形式，这种基于医院评估和指导的居家心脏康复理念是改善心脏康复患者参与率低和提高依从性的重要手段［30］。2020 年 4 月，Prabhakaran 等［31］将“瑜伽 ”作为急性心肌梗死患者心脏康复手段的Yoga‑CaRe 研究取得很好疗效给了我们启示：我们需要符合国情和传统文化背景的新策略去提高心脏康复患者的参与率与依从性，基于传统身心锻炼的心脏康复项目，不仅可以促进低收入国家心脏康复的发展，还可以丰富高收入国家心脏康复项目的多样化［32］。 综上可见，开展基于医院评估和指导的居家康复以及为患者提供多种安全有效的运动形式是提高心脏康复效果的有效手段。多数研究已证实，像太极拳、八段锦等中国传统运动安全有效，特别是对于老年患者或病情较重的心脏病患者无法参与现代心脏康复项目时，太极拳和八段锦等中国传统运动是一种有益的选择［30］。Chen等［33］采用心肺运动试验技术，对纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级的心力衰竭患者的八段锦运动强度做出了定量分析。结果显示，八段锦的平均代谢当量约为（2.0±0.4）梅脱（METs），对于心力衰竭患者八段锦练习可以达到 40%~60% 的峰值摄氧量，提示对于此部分心力衰竭患者，八段锦是一种中等强度的有氧运动形式，适合其居家康复锻炼。 目前，太极、八段锦等传统运动也越来越多地应用于各心脏康复中，已成为心脏康复方案中不可缺少的组成部分。由于中国传统运动在国内具有较高的文化接受度，相对于现代心脏康复的功率踏车等运动形式更安全且更为中国患者接纳。同时，在进行太极拳或八段锦练习时无需康复器械、不受场地条件限制、由低到中等运动强度，特别适宜作为居家康复。因此，在心脏康复中大力推广我国传统运动不仅具有更高的参与率和依从性，而且更易弥补现代心脏康复运动风险的不足。
四、加强中国传统运动在心脏康复中的应用和规范
多项临床研究证实中国传统运动在心脏康复中的优势，而且将会成为心脏病患者居家康复的重要形式。美国心脏协会杂志（JAHA）近期发表的一项对 15 项非药物措施治疗高血压的荟萃分析表明，太极拳可降低收缩压 13.47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），认为太极拳是具有降压效果的干预措施之一。然而，由于中国传统运动形式多样、门派众多，相关研究中的运动干预方案信息不完整、不规范，特别缺乏对具体动作、运动强度等方面的表述 ，临 床 研 究 的设计及报告的规范性普遍偏低［34‑35］，研究证据等级下降和研究结果转化为临床应用受到限制，建议进行更多的随机对照试验以进一步评估［36］。为促进中国传统运动在心脏康复中的应用与推广，提高中国传统运动的证据支持、促进中国传统运动走向世界心脏康复舞台，在今后的临床研究中我们应该重视以下几点：第一，提高中国传统运动相关研究的质量，包括：①组织开始多中心、大样本的随机对照研究，结合传统运动的自身特点选择国际公认评价工具和结局指标，关注长期疗效及硬终点的观察；②重视研究报告的规范化，符合国际研究报告标准，促进临床研究质量的提高及证据转化，获得国际认可。第二，加强中国传统运动处方标准化研究，包括动作标准、运动强度量化等方面的数据收集，尤其在心血管疾病人群中运动强度水平的数据，使传统运动形式更具针对性、安全性和推广应用性。第三，积极开展中国传统运动形式的运动生理学机制研究，不仅要回答中国传统运动对器官功能水平的影响机制，更需要回答传统运动对分子生物学水平的影响机制，特别要阐述中国传统运动“身心锻炼”的运动生理基础和作用机制，为中国传统运动对心血管系统的作用及优势提供强有力的科学证据。
五、积极推进中国特色心脏康复
近年来，随着国家卫生方针政策的变化及国家健康战略部署，国家重大政策建议“深入挖掘中国传统运动在健身、养生、康复方面的独特价值，加强推广运用”为建立中国特色的心脏康复迎来了前所未有的发展机遇。 中国传统运动具有灿烂的文化传承，国人对其运动形式普遍认可度较高，对其运动强度普遍耐受性较好，而且传统运动不依赖健身场地和器械等特点，有助于提高心血管疾病患者运动康复的参与度和依从性，是现代心脏康复体系的重要补充。同时，中国传统运动具有“动静结合、形神共养”的特点，更能针对心脏康复患病个体的整体康复发挥优势。鉴于中国传统运动在心脏康复中的重要作用，积极推动中国特色心脏康复体系全球化发展势在必行。
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