脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段

液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏

首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

事实上，与其给每例患者注射预先确定的一定量的液体，效果低于根据对液体需求的评估和患者发病前情况的评估，为每例患者制定个性化的目标。在这个阶段，根据每例患者的情况，我们试图发现究竟在什么时候开始液体疗法。

在脓毒性休克的最初阶段回答这个问题很容易，几乎在所有情况下，液体给药都会显著增加心输出量。然而，在第一次灌注后预负荷无反应的可能性很高。因此，在此阶段，给液应以预测流体反应性的各项指标和试验的积极程度为条件，但必须注意的是，液体反应性的状态只能在事后（在施用液体进行推注干预后）以及何时使用血液动力学监测装置来估计或计算心输出量。与其使用无法可靠预测液体反应性的静态心脏预负荷指标，还不如使用动态指标来预测液体反应性。

第二阶段：优化

第二次打击发生在几小时内，是指缺血和再灌注（表1）。在这个阶段，液体积聚反映了疾病的严重程度，可能被认为是它的“生物标志物”。液体需求越大，患者的病情越重，器官衰竭的可能性越大（例如急性肾损伤）。在这一阶段，首先我们必须设法找到第二个问题的答案：“什么时候停止输液治疗？”避免液体超负荷。液体反应性指数也是重要的，当这些指标变为阴性时应停止输液。其次，必须考虑临床情况。显然，腹膜炎脓毒性休克比肺炎更需要液体。第三，避免输液的决定应基于指示过量输液风险的指标。肺损伤的存在是最有可能与液体超负荷的最坏后果相关的条件。为了进一步估计输液的肺部风险，可以考虑用Swan-Ganz导管测量的肺动脉楔压。尽管如此，这并没有考虑肺通透性的程度，肺通透性是肺水肿形成机制的关键因素。通过经肺热稀释法测量的血管外肺水以及由其推断的肺血管通透性指数，可能更直接地反映了输液的肺部风险。腹腔内压力过高也是输液过多导致的潜在后果。在有风险的患者中应谨慎监测腹内压。

第三阶段：稳定

治疗成功后，稳定应遵循在未来几天内发展的优化阶段（稳态）（表1）。与前两个阶段不同的是，此阶段没有休克或即将发生休克的威胁。如前所述，重点是现在器官支持和这个阶段反映的患者在一个稳定的稳态（表1）。目前，只有在正常液体流失以及如果患者由于未解决的病理条件而遭受持续损失时，才需要液体疗法。随着时间流逝，持续积极的日常体液平衡与脓毒症患者的较高死亡率密切相关，临床医生也应该意识到隐藏的强制性液体摄入量。维持液应该只用于满足日常需要，当患者已经通过其他途径（肠内或肠外营养、药物溶液等）获得每日所需的水、葡萄糖和电解质时，应停止特定的静脉维持液。

第四阶段：降阶梯（去复苏）

第二次打击后，患者可能会进一步恢复，进入“流动”阶段，自发地排出先前已被治疗输入的多余液体，在许多危重患者中，患者仍然处于“无流动”状态，接着是遭受第三次打击。无论如何，患者进入了“去复苏”阶段（表1）。这个词最早出现在2012年，并在2014年被创造出来。它具体指晚期目标导向液体去除和晚期保守液体管理。

晚期目标导向的液体去除包括积极、主动使用利尿剂和净超滤的肾脏替代治疗去除液体。它的特点是停止侵入性治疗和过渡到负的液体平衡。晚期保守的液体管理描述了适度的液体管理策略，以避免（或逆转）液体超负荷。最近的研究表明，在ICU停留的第一周内连续两天的液体负平衡，是患者生存的强有力和独立的预测因子。

在去复苏阶段，我们试图找到第三和第四个问题的答案：“什么时候开始液体清除?”和“什么时候停止液体清除?”要回答这些问题，检测液体预负荷反应性试验可能仍然有用。事实上，如果没有检测到液体预负荷反应性，那么可以合理地假设液体去除不会导致心脏输出量减少。

很明显，这一阶段的风险是，过于激进的液体去除和引起低血容量，这可能会触发血流动力学恶化和低灌注的“第四打击”（图2）。如果在这个阶段需要液体，白蛋白的使用似乎对血管壁完整性有积极的影响，有助于在低白蛋白血症患者中实现液体负平衡，并较少引起肾毒性。这四个阶段的方法应该通过一些流行病学来更好地表征，其预后影响可能是显著的，因为它可能导致累积的液体平衡减少，其本身明显与不良预后相关（图1）。

来源：重症医学