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1.肠系膜上静脉SMV-脾静脉SV-门静脉PV（以下简称门静脉系统）解剖变异 门静脉由肠系膜上静脉、脾静脉汇合而成，长约6.5cm，平均直径约0.8cm。其他主要分支包括胃左静脉（门静脉左侧缘）、胰十二指肠静脉（胰头）、以及肠系膜下静脉。 2.门静脉系统的主要变异类型： ①Thomson 变异分型：   以上Thomson分型占了能囊括90%以上的患者，因而使用最为广泛，后人的分型多在此基础上有所增减。 ②Krumm分型
I型：IMV作为SV的支流；Ⅱ型：三支静脉构成门静脉，即SMV、IMV、SV；III型：IMV作为SMV的支流；（以上三型为Thomson分型） IV型：门脉汇合角处的AccMV及IMV；V型：SMV、AccMV和SV构成PV,IMV汇入SV；VI型：IMV是AccMV的支流；VII型：AccMV与IMV一起是SV的支流；VIII型：无IMV、AccMV；IX型：AccMV与IMV作为SV的支流；X型：三支粗壮的SMV+IMV+SV构成PV；XI型：LGV流入SMV；XII型：两支IMV，分别是SMV的支流和SV的支流。 PV：门静脉，SV：脾静脉，SMV：肠系膜上静脉，IMV：肠系膜下静脉，AccMV：肠系膜副静脉，LGV：胃左静脉。 以上分型可分为三个组： 第 1 组：IMV 是 SV 的支流（分型 I、V、VII 和 IX）。 第 2 组：IMV 是 SMV 的支流（分型 III、VI 和 XI）。 第 3 组：它不属于第 1 组或第 2 组（分型 II、IV、VIII 和 X）。 分型 XII 是例外，可以包含在第1组和第1组中。 ③Nishino等人总结的实用分类:
a组需确定胃左静脉（LGV）的汇入点； b组Thomson分型需确定肠系膜下静脉（IMV）的汇入点。 3.胃左静脉与动脉走行关系
胃左静脉大分类分为三种类型：Type SP、Type P、Type交点。 Type SP 胃左静脉走行于脾动脉腹侧(A)或背侧(B)、腹腔干腹侧(C)和肝总动脉腹侧(D)或背侧(E)。 Type P 胃左静脉走行于肝总动脉背侧(F)或肝右动脉腹侧(G)。 Type交点：胃左静脉沿肝总动脉的背侧(H)或腹侧(I)和SPA的腹侧(J)走行。
左侧门静脉高压：由胰腺疾病引起的脾静脉血栓形成的临床综合征，表现为门静脉畅通、肝功能正常，但患者静脉曲张出血。典型表现还包括：脾脏肿大、血小板减少和持续腹痛。 胰十二指肠切除术术后患者出现此类情况由于门-肠系膜-脾静脉汇合部切除（伴或不伴重建，本文主要讲术后的静脉曲张）。 脾脏血液回流分上行通路及下行通路，上行通路：胃短静脉-胃左静脉-门静脉；下行通路：脾静脉-网膜后静脉（肠系膜根部静脉）-结肠边缘静脉；脾静脉-胃网膜左静脉-Barkow弧（网膜血管弓）-结肠边缘静脉；脾静脉-肠系膜下静脉-结肠边缘静脉。结肠边缘静脉最后汇入中结肠静脉（MCV）-门静脉，但不汇入右上结肠静脉（此静脉又名副右结肠静脉SRCV，通常在解剖胰头Henle干时一并横断）。 因而发生的曲张静脉：结肠静脉曲张、胰空肠吻合口静脉曲张、食管静脉曲张和胃空肠吻合口静脉曲张。 预防法则：1.保护关键血管（弓）：LGV、MCV和SRCV；SV-IMV 汇合处、网膜和其他腹膜后侧支；2.尽量保留SV，或者重建之；3.脾动脉切除无效果，但栓塞可能有效果。 4.IMA与IMV的视野观  IMV与IMA发出位置不伴行，因而可在“Pancreas”无血管处行左侧入路的LPD。 5.胃结肠干、胰十二指肠静脉弓
胰头主要有两个血管弓引流：胰十二指肠后上静脉(PSPDV)与胰十二指肠后下静脉(PIPDV)相互吻合，形成后弓。胰十二指肠前上静脉(ASPDV)和胰十二指肠前下静脉(AIPDV)形成前弓。 PSPDV是最大的胰头血管,向上于胆总管(CBD)和十二指肠之间汇入到门静脉。ASPDV横行于胰头前表面，主要通过胃结肠干(由右胃网膜静脉和副右结肠静脉组成)汇入肠系膜上静脉(SMV)，并在胰钩突水平止于肠系膜上静脉的右侧壁。主要引流胰头前部，其远端分支与AIPDV相连。AIPDV横贯于十二指肠的第三部分和钩突之间，而PIPDV横贯于胰头的后部。AIPDV和PIPDV最常见的形式为汇合入胰十二指肠下静脉(IPDV)终止于第一空肠静脉。
胰十二指肠后上血管：黑箭头所指为最粗的上支，引流胰腺颈部血流；白色箭头为次粗支，引流胰头内侧。
胰十二指肠后上静脉的解剖变异：主要分为胆管腹侧走行（40%）和胆管背侧走行（42%）。SB：PSPDV上支。 插一句：PSPDV又名Belcher静脉，这个Belcher是主刀的助手名字命名的，因为Belcher又矮又胖，就像又矮又胖的门静脉；同时非常关键，一旦出血，会非常棘手。
钩突静脉（PS=PSPDV）
胰十二指肠上前静脉，最常见形成Helen干后汇入SMV，其次伴有分支形式的Helen干，少见的是C型没有形成Helen干。
Helen干的解剖变异类型（rGEV胃网膜右静脉；ASPDV胰十二指肠前上静脉；SRCV副右结肠静脉）
胰十二指肠下静脉（IPDV）：最常见的形式是胰十二指肠下前静脉与胰十二指肠下后静脉汇合形成IPDV，再汇入空肠第一静脉（FJV，42%）；次常见是两者未汇合直接进入FJV（26%）。 6.空肠静脉
空肠静脉干由第一空肠静脉与第二空肠静脉汇合形成（FJT第一空肠静脉干）；常见类型有三种：FJT走行于SMA背侧（63~87%）；不行成FJT，两支分别走行于SMA后方或分开走行. 空肠静脉的第二个特点是可能存在多支（J1V、J2V、J3V…）汇入空肠第一静脉干，如果盲目切除可能导致空肠部分淤血。 7.胰中下静脉
胰中下静脉（CIPV）包括一根或几根在胰体下表面至胰体前部和下部的静脉。在37%-62%的病例中，每名患者可发现一到三支CIPV。CIPV汇入点变异较大，进入SpV（9.7%~ 59%）；SMV （17.3%~ 41.9%）；IMV（30%~ 78.2%）；结肠中静脉（4.3%~ 9.7%）；或穿过SMV的胃结肠干（3.2%）。 参考文献： [1]Thomson A. Report of the Committee of Collective Investigation of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland for the Year 1889-90. J Anat Physiol. 1890 Oct;25(Pt 1):89-101. PMID: 17231900; PMCID: PMC1328111. [2]Prado Neto EV, Petroianu A. ANATOMICAL VARIATIONS OF PORTAL VENOUS SYSTEM: IMPORTANCE IN SURGICAL CLINIC. Arq Bras Cir Dig. 2022 Jun 24;35:e1666. doi: 10.1590/0102-672020210002e1666. PMID: 35766611; PMCID: PMC9254532. [3]石原聪一郎等.高難度肝胆胖外科手術アトラス[M]. 2022 [4]Nakata K,Higuchi R,Ikenaga N,et al. Precision anatomy for safe Approach to pancreatoduodenectomy for both Open and minimally invasive procedure: a systematic review[J]. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2021. [5]Nishino H,Zimmitti G,Ohtsuka T, et al. Precision Vascular Anatomy for Minimally Invasive Distal Pancreatectomy: A Systematic Review[J]. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2021. [6]Hongo N,Mori H,Matsumoto S,et al. Anatomical variations of peripancreatic veins and their intrapancreatic tributaries: multidetector-row CT scanning.[J].Abdominal Imaging,2010, 35(2):143-153. [7]Kuzu M A , Mehmet Ali Güner, Kocaay F , et al. Redefining The Collateral System between Superior Mesenteric Artery and Inferior Mesenteric Artery: A Novel Classification[J]. Colorectal Disease, 2020(3). [8]Matsueda,K, Unno,et al. Sinistral portal hypertension after pancreaticoduodenectomy with splenic vein ligation[J]. The British Journal of Surgery, 2015. [9]Sakaguchi T ,Suzuki S ,Morita Y ,et al. Analysis of anatomic variants of mesenteric veins by 3-dimensional portography using multidetector-row computed tomography[J]. American Journal of Surgery, 2010, 200(1):15-22. [10]Tewari M . Surgery for Pancreatic and Periampullary Cancer ||[J]. 2018, 10.1007/978-981-10-7464-6. [11]FrankH.Netter, H.Netter, 王怀经. 奈特人体解剖学彩色图谱[J]. 人民卫生出版社, 2005. |
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