骨科精读 | 最新指南：腰痛患者选择影像学检查的循证医学依据！

无论是否存在神经根性痛，大多数急性腰痛患者在发病后前4周内症状会显著改善，不需要影像学检查。对经过6周规范的内科治疗和物理治疗后腰痛很少或几乎没有改善的患者，可以考虑影像学检查。对于怀疑有严重潜在疾病的患者，如马尾神经综合征、恶性肿瘤、骨折和感染，也可以考虑影像学检查。

近年来，我国提出了基于证据的影像学检查的临床适用性评价（Evidence-Based Medical Imaging Clinical Appropriateness，EB-MICA）这一理念，即：针对临床诊疗需求（某一特定疾病、综合征等的诊断或评估），影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿，共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性。必要性是前提，合理性是核心，临床需在必要性前提下选择合理的影像学检查。

在此理念引导下，2022年，【中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组；北京医学会骨科学分会微创学组；中国医学影像技术研究会放射学分会；北京市医学影像质量控制和改进中心】制定了《腰痛伴/不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南》。

本指南借鉴国际实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）书写，适用于与腰痛伴/不伴根性症状患者诊治相关的临床医生和研究人员，计划目标人群为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者。

通过回答如何为“腰痛伴/不伴根性症状初诊患者选择合理的影像学检查方法”这一关键临床问题，以期提高患者诊疗效果和效率，促进医疗资源的优化配置和使用。

应用美国放射学会（American College of Radiology，ACR）使用的推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法评价证据质量，等级A-D代表研究质量由高到低（表1）；

以共识会议法形成各检查方法的适用性评价推荐意见，以“红绿灯式”3 种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性。

根据ACR、北美脊柱学会（North American Spine Society，NAAS）建议，确定临床常见的腰痛相关危险因素、根性症状相关危险因素，详见表2、表3。

本指南凝练了腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗关注的5个常见临床需求。

本指南涉及的几个定义包括：

腰痛：源自low back pain（LBP），为背部12肋以下、髂嵴以上区域的疼痛，常合并臀部牵涉痛（髂嵴以下、臀沟以上）。

急性：症状持续6周以内；亚急性：症状持续6-12周；慢性：症状持续超过12周。

根性症状：存在比较明确的神经根体表支配区的疼痛，远端放射痛范围超过膝关节水平。

初诊：1年内首次发作并就诊，且未进行过相关影像学检查。

对不同临床需求中常涉及的影像学检查开展临床适用性评价，总结如下：

2.1 急性/亚急性腰痛、不伴根性症状（无危险因素） 

影像学检查为非必需（A，A）。

超过70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤、腰椎退行性变等原因引起（A）。

初诊患者的影像学检查不能改善包括疼痛、功能、生活质量、心理健康等在内的临床结局（B，C）。

影像异常表现常缺乏特异性（A），常与增龄所致退行性变相关（A，B）。

急性腰痛患者与无症状对照组的MRI表现无明显差异（D）。即使影像检查发现椎间盘突出，对腰痛原因的判断价值依然有限（C），因为29%-43%的无症状人群也可发现椎间盘突出（A）。

对于无症状者5年随访，当腰痛症状出现时，仅4%的患者可见有临床意义的影像改变，多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关，而与增龄有关（B）。

缺乏基于增强检查的相关研究；椎间盘CT造影目前临床应用较少。

基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎X线平片或腰椎MRI平扫，过伸过屈位X线平片有助于观察腰椎稳定性。不常规考虑腰椎CT检查，MRI禁忌患者可选用。

急性/亚急性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表4。

2.2 慢性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）

60%以上的急性腰痛可发展成慢性或复发性（A，A）。

影像检查常无法使患者获益，MRI可能有助于发现具有临床价值的征象（A，A）。

基于MRI，50岁以下慢性腰痛患者的腰椎间盘膨出、突出、脱出、退变和峡部裂及Modic 1型改变发现率均高于无症状者（A），MRI平扫所示峡部T2WI异常高信号可能是疼痛原因之一（D）。

基于CT检查的一项研究表明，慢性腰痛患者椎管狭窄出现率高于无症状者（B）。同时，CT可协助评估骨质结构，有助于发现峡部裂、骶髂关节炎（A）。

然而也有研究表明，影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配（A，A）。

一项随访2年的研究表明，初诊接受腰部MRI或CT检查无法显著影响临床诊疗决策（A）及疼痛、功能和生活质量评分等临床结局（A）。

椎间盘CT造影检查适用于考虑椎间盘源性疼痛的患者。

基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎MRI平扫、CT平扫或腰椎X线平片。缺乏基于增强检查的相关研究。

慢性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表5。

2.3 腰痛、不伴根性症状（有危险因素） 危险因素见表2。

常需要开展影像学检查，主要目的是明确是否存在危险因素所致病变。

对于骨质疏松、骨折危险因素：

可应用双能X线吸收测量仪（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）或定量 CT（QCT）定量骨密度、诊断骨质疏松症（A，A，A）。

腰椎X线检查是怀疑椎体压缩性骨折患者的首选检查（A，A）。

腰椎CT平扫矢状位重建也有助于诊断椎体压缩性骨折（A，A）。

腰椎MRI平扫有助于显示骨髓水肿（A）。

对于肿瘤危险因素：

腰椎MRI平扫是病变检出、定位的首选，鉴别转移瘤所致病理性骨折和骨质疏松性骨折的敏感度、特异度、准确性分别为85%-100%、79%-100%、86%-95%（C）。

腰椎MRI平扫+增强有助于鉴别诊断肿瘤良恶性（A，A）。

99mTc放射性核素骨扫描可评估全身骨质受累情况。

腰椎CT平扫可协助评估骨质破坏，但对神经、椎间盘和周围软组织的观察作用有限（A）。

对于免疫抑制、感染危险因素：

腰椎MRI平扫检出感染性疾病的敏感度、特异度和准确性分别为96%、92%和 94%（A）。腰椎CT平扫可协助评估患者骨质情况，但发现硬膜外脓肿和脊髓病变的作用有限（A）。腰椎X线平片评价感染所致椎体骨质改变的敏感度略低，为43%-75%（A，A）。

腰痛、不伴根性症状（有危险因素）的检查方法建议（明确是否存在危险因素所致病变）见表6。

2.4 腰痛、伴根性症状（无危险因素）

常需要开展影像学检查，主要目的是明确根性症状的原因。

腰椎间盘突出是主要原因（A，C），常需要影像学检查。

首选腰椎MRI平扫（A），判断椎间盘突出的敏感度为75%，特异度为 77%，阳性预测值为84%，阴性预测值为64%（A）。此类患者 69%可发现神经根受压征象（C），横断位T2WI 序列是判断神经根受压的关键，准确度为81.8%（B）。

必要时可使用腰椎MRI平扫+增强扫描检查，有助于鉴别椎管内致压物的来源（D）。

腰椎CT平扫临床常用，判断椎间盘突出的敏感度、特异度分别为77.4%、73.7%（A），判断神经根受压的敏感度、特异度及准确度与MRI的一致性较好（B），可协助评估骨质改变及致压物有/无钙（骨）化及严重程度。

腰椎X线平片无法直接显示椎间盘情况。

椎间盘CT造影为有创检查，不适用于初诊患者，且目前临床应用较少。

腰痛、伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表7。

2.5 腰痛、伴根性症状（有危险因素）

常需要开展影像学检查，主要目的是明确神经受压或受损的原因。

首选腰椎MRI平扫检查，也可应用腰椎CT平扫。常规应包括横断面图像和矢状位图像，以利于评估中央椎管、侧隐窝和椎间孔狭窄程度。

腰椎MRI平扫诊断神经压迫的敏感度、特异度分别为 93%、98%（A，A），MRI 弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）能可视化神经根受压情况并定量评估损伤程度（D）。

腰椎MRI平扫+增强有助于评价非特异性病理损伤或获得性神经改变（如创伤、缺血、炎症、脱髓鞘、轴突变性等）（A），且有助于鉴别椎管内致压物的来源（D）。

腰椎CT重建有助于评估致压物对椎管和椎间孔压迫情况，但CT对脊髓及神经根受累的评估存在局限性（A）。

脊髓CT造影可弥补CT平扫对脊髓、神经根受累的局限性，但为有创操作，需要腰椎穿刺和鞘内注射对比剂（B），现已少用。

腰椎CT增强检查、腰椎X线平片、骨扫描、18F-FDG PET/CT均无法准确显示神经根（A，A）。

腰痛、伴根性症状（有危险因素）的检查方法建议见表8。

影像学评估为腰痛患者精确诊疗方案的制定提供了重要依据。

但是，影像学检查是造成腰痛治疗成本上升的重要驱动因素，不仅产生检查的直接成本，不必要的影像学检查还可能导致额外检查、随访和转诊，并可能导致患者接受一些疗效有限或疗效不确定的手术治疗。

除非有证据怀疑患有潜在严重疾病，非特异性腰痛患者的影像学检查应在起病6周后才进行。

进行重复影像学检查应基于临床症状的发展或出现新的症状，如新的或进行性神经症状或新的外伤。

内容来源于脊柱e学！

作者介绍：

张万乾

Zhang WanQian

甘肃省中医院医学硕士，主攻脊柱退行性疾病的发病机理和防治研究。目前参研省市级课题6项，发表国内外学术论文20余篇，SCI、EI收录4篇，参编著作1部。“脊柱e学”公众号创建者，专注于脊柱相关疾病的文献研究与健康科普。

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