 第二十章治痈疡剂第一节散结消痈剂  【方歌】仙方活命银花草，防芷乳没橘归芍，贝母天花甲刺保 【功用】清热解毒，活血止痛，消肿溃坚 【主治】热毒壅聚→气滞血瘀痰结→痈疡肿毒初起。 局部红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。 【方义】 热毒壅聚（金银花、甘草，清热解毒）→气滞（橘皮行气）血瘀（乳没归赤芍，活血止痛）痰结（贝母、花粉，清热化痰排脓）→痈疡肿毒初起（穿山甲、皂角刺，通络排脓）。局部红肿焮痛，或身热凛寒（防风、白芷，散邪消肿），苔薄白或黄，脉数有力。 方剂理解： 仙方活命饮主治疮痈肿毒初起。凡是疮痈，其病因之本都是热毒壅滞，导致局部气血津液郁滞，成为疮肿。疮痈的一般病机演变要掌握，是理解疮痈剂的重要着手点。疮痈初起，是热毒侵犯，也会有太阳阶段，恶寒发热，但热毒有化热迅速的特点。局部红肿疼痛，是热毒壅滞局部，气血津液郁滞所致。苔白说明热象不显，苔黄，脉数说明热象已经显现。苔黄、脉数有力只是时间问题。 针对热毒，方中银花、生甘草清热解毒；针对气血津液郁滞，陈皮、乳香、没药、当归、赤芍活血行气，贝母化痰针对津液郁滞；防风白芷辛散祛邪，有利于解除热毒壅滞。穿山甲、皂角刺是通络排脓的药，当热毒酝酿成痈脓时，山甲、角刺可以排脓。  【方歌】四妙勇安金银花90g，玄参90g甘草30g当归60g佳 【功用】清热解毒，活血止痛 【主治】火毒内郁、血行不畅、郁阻经脉之脱疽 患肢暗红微肿灼热，疼痛剧烈，久则溃烂腐臭，甚则脚趾节节脱落，延及足背，烦热口渴，舌红，脉数。 【方义】 火毒内郁（金银花、生甘草，清热解毒）（玄参，清热解毒，凉血）、血行不畅、郁阻经脉（当归，养血活血止痛） *水煎服一连十剂，永无后患，药味不可少。药简效宏。 方剂理解： 四妙勇安汤治火毒血瘀脱疽。四妙勇安汤最大的特点就是药味少、药量多，服法是一连十剂。热毒瘀滞，局部气血津液郁滞，患肢暗红微肿灼热疼痛；久之血脉不通，肌肉失养，肉腐溃烂。热毒耗津，烦热口渴，舌红脉数。我曾遇一人，年七十，右下肢被狗咬了很大一块肉，后反复不好，流脓水，脚黑，足背黑肿，大肉已脱，身热，像这种大肉已脱的患者就很难治好了。 火毒血瘀脱疽，主要涉及两个方面病机，针对热毒，大剂银花、生甘草、玄参清热解毒；针对血瘀，大剂当归活血止痛。 【方歌】五味消毒四花葵[金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子] 【功用】清热解毒，消散疔疮 【主治】火毒结聚之疔疮/痈疡疖肿 疔疮初起，发热恶寒，疮形似粟，坚硬根深，状如铁钉/痈疡疖肿，局部红肿热痛，舌红苔黄，脉数。 【方义】 金银花、野菊花、黄花地丁、紫花地丁、紫背天葵——清热解毒，独取苦寒清热解毒之品，同类相须，药力专一 方剂理解： 五味消毒饮主治火毒疔疮，当然也广泛用于各种疮痈，因为疮痈本质上是热毒所致，五味消毒饮五药皆是清热解毒药，可以直接针对病因之本。但五味消毒饮在疮痈中，特别强调治疗疔疮，疔疮形态特点是疮形似粟，坚硬根深，状如铁钉。疔疮火毒炽盛，容易走黄内陷，比较危险。 五味消毒饮的方义比较简单，都是清热解毒药，可以广泛针对各种类型的疮痈。黄连解毒汤和五味消毒饮都可以用于疮痈，都是外科的明星方，只不过黄连解毒汤主治范围更广，强调三焦火毒。 【方歌】千金苇茎薏冬桃 【功用】清肺化痰，逐瘀排脓 【主治】痰瘀互结、热毒壅滞→肺痈 身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。 【方义】 痰瘀互结（冬瓜子、薏苡仁，利湿排脓；桃仁活血祛瘀以助消痈）、热毒壅滞（苇茎[芦根代]，清肺热，为治肺痈之要药）→肺痈 方剂理解： 苇茎汤主治热毒痰瘀肺痈。热毒滞肺，肺中气血津液郁滞，变成痰瘀。肺有病则咳痰喘，痰多且腥臭，甚至咳脓血。一般脓液强调两个成分，一是痰，二是瘀；但肺痈咳出的脓痰还有肺组织。舌红苔黄腻，脉滑数，反映痰热象。 苇茎汤主要是活血祛湿排脓，解毒力弱，因此实际运用时，还要加味一些清热解毒药，如银花、鱼腥草等。方中苇茎清肺热排脓，历来强调是治肺痈的要药，现多以芦根代。瓜瓣、薏苡仁利湿排脓，湿去有利于痰散；桃仁活血化瘀。 【方歌】金匮大黄牡丹方，桃仁瓜子芒硝襄 【功用】泻热破瘀，散结消肿 【主治】湿热瘀滞之肠痈初起 右下腹疼痛拒按，或右足屈而不伸，伸则痛甚，甚则局部肿痞，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。 【方义】 清湿热：大黄；冬瓜子利湿以助消肿，有脓者有利于排脓 活血：大黄、桃仁、丹皮凉血活血 因势利导：大黄、桃仁、芒硝 方剂理解： 大黄牡丹汤主治湿热瘀滞肠痈初起。湿热毒邪搏结气血，气滞血瘀湿阻，最后形成的脓是痰瘀结合。湿热搏结，气血津液阻滞，右下腹疼痛；初期有表证阶段，恶寒发热；苔腻而黄脉滑数指明湿热。 大黄牡丹汤教材上说是用于初起，所以功效术语没说排脓，用的是消肿散结。消肿散结，主要是清湿热和活血化瘀，因为病位在肠腑，病变容易引起腑气不和，所以还要通腑泻下，因势利导。大黄在方中具有完美的针对性，大黄本身可以清热燥湿，也可以活血化瘀，还可以泻下导滞；冬瓜子利湿；桃仁、丹皮活血；桃仁、芒硝也可以加强大黄的泻下。 【方歌】牛蒡解肌薄荆翘，丹栀玄斛夏枯草 【功用】疏风清热，凉血消肿 【主治】外感风热夹阳明痰火循经上攻、壅结头面之风火热毒痈疮（简称风火热毒上攻之痈疮）。 风火牙痛，头面风热，兼有表热证；外痈局部焮红肿痛，寒轻热重，汗少口渴，小便黄，脉浮数，苔白或黄。 【方义】 疏风：牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘，疏散风热，解毒消肿散结，火郁发之 清热凉血：丹皮、栀子、玄参清血热，丹皮活血，玄参解毒散结，玄参养阴 消肿：夏枯草消肿散结， 石斛养阴 方剂理解： 牛蒡解肌汤主治风火疮痈，疮痈本质是热毒所致，这里提到风火，有风在，结合火性炎上，说明部位之高，是头面部，因此也可以说牛蒡解肌汤主治头面疮痈。热毒疮痈一般表现为局部红肿热痛，是气血津液郁滞所致，初起一般有表证阶段，恶寒发热，然后热象逐渐加重，苔白逐渐变苔黄，口渴尿赤。脉浮数，是风热象。 头面疮痈，病位较高，非风药难以到，此又称为火郁发之；疮痈又是热毒，又须苦寒凉血解毒。方中牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘疏散风热，其中牛蒡子、连翘可以解毒散结；栀子、玄参也能清热解毒；丹皮配合栀子、玄参还能清热凉血，且丹皮还能活血；夏枯草消肿散结，帮助疏散局部瘀滞；石斛配合玄参养阴，防止热邪伤阴。 【方歌】阳和温补熟鹿胶，桂姜芥麻生甘草 【功用】温阳补血，散寒通滞 【主治】素体阳虚，营血不足，寒痰凝滞之阴疽（寒痰） 脱贴流痰鹤膝风[脱疽、贴骨疽、流注、痰核、鹤膝风]，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细 【方义】 温阳补血：鹿角胶补肾阳益精血，熟地黄补精血； 散寒痰：肉桂、炮姜炭温阳散寒，温通血脉；白芥子祛皮里膜外，温化寒痰、通络散结；麻黄宣通毛窍，散寒凝 生甘草：清热解毒，有佐制之意 方剂理解： 阳和汤主治阴疽，病机涉及阳虚血虚，寒凝凝滞。阴疽特点就是漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白；也就是没有热像，不红肿热痛。脉沉细或迟细反映阳虚营血不足。注意这个阴疽范围比较广，脱疽、贴骨疽、流注、痰核、鹤膝风，都必须记完，考题是有可能问阳和汤能主治哪些病的。 阳和汤方义比较好分析，鹿角胶配合地黄，补阳又补血；肉桂、炮姜炭、白芥子、麻黄，这一组药辛温行散，针对寒痰；生甘草佐制，且有解毒之用。 【方歌】犀黄乳没加麝香，陈酒送服黄米饭 【功用】解毒消痈，化痰散结，活血行瘀 【主治】火郁痰凝、血瘀气滞所致之乳岩、瘰疬、横痃（腹股沟）、痰核、流注、肿痛、小肠痈[肿痛流痰瘰乳痃，小肠痈]等见舌红，脉滑数者。（火痰） 【方义】 解毒消痈，化痰散结：犀牛黄 活血消肿止痛：乳没麝香 米饭为丸和中，陈酒送服温通血脉助药力 方剂理解： 犀黄丸主治火痰凝结，具体见乳岩、瘰疬、横痃、痰核、流注、肿痛、小肠痈等病，舌红脉滑数。主治也要背完。 方中犀牛黄解毒消痈散痰结；乳香、没药、麝香活血化瘀止痛，消散瘀结；米饭用来和中，陈酒温通血脉，更好发挥药力。 【方歌】木鳖草乌小金丹，灵脂地龙白胶香，乳没当归与麝香，墨炭糯米粉为丸 【功用】化痰除湿，祛瘀通络 【主治】寒湿痰凝之蟮贴流痰瘰乳痃[蟮拱头、贴骨疽、流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃]（寒湿痰） 初起皮色不变、肿硬作痛者 【方义】 化痰：木鳖子温苦散结消肿，攻毒疗疮“祛皮里膜外凝结之痰毒”；墨炭消肿化痰 散寒湿：草乌辛热有毒，温经散寒，除湿通络 祛瘀通络：麝香、五灵脂、地龙、乳香、没药、白胶香；当归补血活血，破瘀不耗血 糯米粉为丸以和中 方剂理解： 小金丹主治寒湿痰凝结，初起皮色不变、肿硬作痛；也要背完具体主治，包括蟮拱头、贴骨疽、流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃。 针对疮痈痰结，病理一般都涉及痰和瘀，一是要化痰，二是要行瘀；这里的化痰是化广义之痰，不是指肺中狭义之痰。方中，木鳖子、墨炭消肿化痰，木鳖子还有攻毒来疗疮作用；草乌温散寒湿；麝香、五灵脂、地龙、乳香、没药、白胶香、当归活血止痛；糯米粉和中。  【方歌】海藻玉壶海昆带，夏母独活草翘在，青橘归芎气血迈 【功用】化痰软坚，散结消瘿 【主治】气滞痰凝之瘿瘤初起 漫肿或结块，皮色不变，不痛，不溃，或肿或硬，或赤或不赤。亦可治石瘿，坚硬如石，推之不移，皮色不变。 【方义】 化痰软坚：海藻、昆布、海带消痰软坚散结；半夏、[浙]贝母化痰；独活辛散通络以助散结；连翘清热散结 甘草反海藻，相反相成 活血行气以助散结：青皮橘皮行气，当归川芎活血，当归补血，辛散不耗血 方剂理解： 海藻玉壶汤主治瘿瘤或石瘿；瘿瘤病机阶段是气滞痰凝，表现为满肿或结块，皮色不变，不痛不溃；石瘿皮色不变，坚硬如石。 瘿瘤或石瘿也涉及痰瘀互结，要化痰，要行瘀，涉及气滞因素还要行气，行气也有利于化痰和活血。方中海藻、昆布、海带、半夏、贝母化痰；陈皮、青皮、当归、川芎活血行气，以助散结；独活辛散，连翘也能消肿散结，二者用来辅助散结，甘草调和诸药。海藻玉壶汤有个配伍特点，就是甘草反海藻，相反相成，可能加强散结作用。 【方歌】消瘰贝母玄参牡 【功用】清热化痰，软坚散结 【主治】痰火凝结之瘿瘤、瘰疬、痰核初起（火痰）。颈项结块，或如串珠，咽干，舌红，脉弦滑略数。 【方义】贝母清热化痰，软坚散结；玄参清热凉血养阴解毒散结；牡蛎咸寒软坚散结 方剂理解： 消瘰丸也是治火痰凝结，咽干、舌红、脉弦滑略数。也要记住其具体主治，瘿瘤、瘰疬、痰核。 消瘰丸方义比较简单，贝母、牡蛎、玄参三者都能软坚散结，且三者都是寒凉之性，兼能清热。 第二节托里透脓剂 【方歌】透脓散芪归芎甲刺；程氏再加银蒡芷 【功用】补气养血，托毒溃痈/透脓 【主治】气血两虚，疮痈脓成难溃。疮痈内已成脓，无力外溃，漫肿无头，或酸胀热痛。 【方义】 补益气血：黄芪益气托疮生肌，托毒排脓；当归养血活血 溃脓：川芎活血行气止痛；穿山甲、皂角刺透脓 方剂理解： 透脓散主治疮痈脓成难溃，一般是气血虚，无力托毒外出。因此为了透脓，一是要补气血，二是配伍透脓的药。方中黄芪配当归，益气活血，补益气血；川芎配山甲、皂角刺活血透脓。 疮痈化脓，也是一种脓毒、热毒，表现为酸胀热痛，程氏还加了银花、牛蒡子、白芷，解毒透脓。 第三节补虚敛疮剂 【方歌】内补黄芪十全含，祛术姜枣远麦藏 【功用】温补气血，生肌敛疮 【主治】痈疽溃后，气血两虚证 痈疽发背，溃后虚羸少气，溃疡作痛，或疮口经久不敛，浓水清稀，倦怠懒言，少食乏味，自汗口干，间有发热，经久不退，舌淡苔白，脉细弱。 【方义】 补益气血：四君（祛白术），四物，黄芪，姜枣 兼补阴阳：肉桂，麦冬 消痈疽安心神：远志（虚证心神不安） 方剂理解： 内补黄芪汤用于痈疽溃后不敛，痈疽溃后，疮口经久不敛，一般也与气血不足有关，浓水清稀，倦怠乏力，少食懒言。 内补黄芪汤的组成和人参养荣汤组成非常相似。方中补益之药主要用到了黄芪加八珍汤，没有白术，配合姜枣可以补益气血，配伍肉桂、麦冬兼补阴阳，更好发挥补益作用。方中远志可以用来消痈疽，安心神；这个安心神作用其实是比较次要的。 编辑：小鹿老师 排版：阿童木 |
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