【原】高建忠●读方用方笔记（二二九）临证谈甘露消毒丹

我们再来看看甘露消毒丹与三仁汤，其实，我们在前面谈三仁汤时候，这个问题已经讨论过了。甘露消毒丹用于湿热并重者，三仁汤用于湿重于热者。这种鉴别对临床是无用的。

三仁汤证为湿热困阻于肺表，见症杂乱但不离肺表，主要为邪阻肺表、气机不畅表现。而甘露消毒丹证为湿热弥漫三焦，且伴热毒为患。见症也可见到邪阻三焦，气机不畅之表现，表现于肺表气机不畅时与三仁汤见症类同，但甘露消毒丹证突出表现为湿热困阻中焦和热毒壅滞上焦。

这是从理论上来说，二者的不同，在理论上去注意了，但是在临床上我们有意去区分这两张方子的不同，确实这两个方子是不同的。我们再来看下一个问题。

甘露消毒丹与龙胆泻肝汤的区别。

有人会说甘露消毒丹和龙胆泻肝汤是没有关系的啊！但是，单从治湿热这个角度来说，这两张方剂都是治疗湿热的。只不过，湿热的病位不一样。龙胆泻肝汤是治疗肝胆湿热的，甘露消毒丹是治疗三焦湿热的，这是病位不一样。

杜某，男，42岁。8月27日初诊。左耳疼痛3天，牵及左侧头痛，伴见面红身热，脘腹胀满，大便不爽，口干口粘。舌质暗红，舌苔黄腻，脉濡数。

这么一个病人在我们面前，是该用甘露消毒丹还是该用龙胆泻肝汤？还是用小柴胡汤还是有更好的方剂呢？我们读完病案的描述，好象不能用龙胆泻肝汤。能不能用甘露消毒丹呢？那他有左耳疼痛，如果这个患者有咽痛的话，肯定是甘露消毒丹证。而这个患者是左耳疼痛，牵扯左侧头痛，这明明是在肝胆经上。但后面的伴随症状，脘腹胀满，大便不爽，口干口粘，舌质暗红，舌苔黄腻，这明明湿热是在中焦。那该怎么办呢？

证属湿热弥漫三焦，发于胆经。治以清热化湿为法，方用甘露消毒丹加减。

藿香12g、白蔻仁(后下) 6g、茵陈15g、滑石(包煎) 18g、川木通3g、 石菖蒲9g、黄芩12g、泽泻15g、柴胡12g、龙胆草6g。5剂水煎服。药后诸证悉退而痊愈。

通常来讲，耳痛牵及偏侧头痛，见苔黄腻、脉数者，多为肝胆湿热上攻，治用龙胆泻肝汤加减。本案证属湿热无疑，但口不苦，脉不弦，似不足以辨为肝胆湿热。如用龙胆泻肝汤加减，总觉勉强。上有口干口粘，中有脘腹胀满，下有大便不爽，苔见黄腻，脉见濡数，可辨为三焦湿热。但主症是耳痛而非咽痛，是热毒发于胆经的表现，单用甘露消毒丹，似也不太贴切。处方时，选用了甘露消毒丹为主方，但去掉了方中连翘、贝母、射干、薄荷清化上焦之品，加用了柴胡、龙胆草、泽泻，合黄芩、茵陈清化肝胆湿热，实为甘露消毒丹合龙胆泻肝汤加减。