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马慧澜 赵钟文 黄丽红 黎银平 【摘 要】 类风湿关节炎为临床常见的慢性难治性風湿病，与脾肾二脏关系密切，临床研究表明，脾肾失调在类风湿关节炎发病中占重要地位，从脾肾论治有重要临床意义。脾肾为病，血瘀痰凝等有形实邪的形成是影响类风湿关节炎发生、发展和转归的重要因素。临证时应谨守病机，注意标本缓急，处理好扶正与祛邪的关系。 【关键词】 类风湿关节炎;风湿病;脾肾论治;中医理论 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。多种炎症细胞浸润、血管翳形成和滑膜增生是本病的基本病理特点，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，临床表现除外周关节炎外，还常出现关节外表现，如类风湿结节、肺间质病变等[1]。我国RA患病率为0.32%～0.36%[2]。西医治疗主要是口服改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素等达到镇痛、免疫抑制的目的。经治疗，多数患者可有效缓解关节症状，降低疾病活动度，但部分患者疗效欠佳，甚至出现肝肾损害、过敏、水肿等不良反应，严重影响患者生活质量。 RA属中医学“痹证”范畴，有“尪痹”“鹤膝风”“历节”等之称。随着对RA研究的不断深入，中医药在缓解临床症状、降低疾病活动度、减少不良反应等方面体现出独特的优势。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”“正气存内，邪不可干。”“不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”因此，“正虚”是痹病发生的根本内因，而“邪侵”是关键外因，内外相合而发病[3-4]。对于RA的治疗，笔者认为脾肾亏虚为根本内因，脾肾同治尤为关键。 1 古代文献中RA与脾肾的相关论述 《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃，……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也， ……卫者，水谷之悍气也，……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，则骨属屈伸。”《四圣心源·历节根源》曰：“历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨者也。……骨属于肾。”《景岳全书·论证》曰：“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损……是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”《圣济总录》曰：“夫骨者肾之余，髓者精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强。”《证治准绳》曰：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚其本也。” 由此可以看出，脾肾二脏功能失调所致湿痰、瘀、虚等病理变化与RA的发病息息相关。 2 脾肾为病是RA发病的根本内所因 《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”言简意赅地总结了本病关键的外因。《灵枢·百病始生》指出：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……与其身形两虚相得，乃客其形。”因此，邪伤人的根本是“正虚”。 脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，居中央而灌溉四旁，所以治脾胃则安五脏。脾病致痹的原因有：脾虚则水液输布失常，泛溢肌肉关节，脾虚营卫失和，卫外不固，风寒湿邪趁虚而入，痰浊、瘀血壅滞经络，均可出现关节疼痛、肿胀等。另外，脾虚生化乏源，清阳不升，水谷精微反而下流于二便，故RA患者常常出现白细胞减少、血小板减少、贫血、白蛋白减少、肌酐和尿酸低于正常值下限[5]。脾虚则无力推动血液，血停致瘀;亦或统摄无权，血溢脉外致瘀;亦或脾阳虚无以温煦，血得寒则凝，不通则痛，均可出现关节疼痛、屈伸不利。 肾为先天之本，主水，主骨生髓，藏五脏之精气，是人体元气生化之源。肾中藏一身阴阳之根本。肾中元阳，其性易动，赖于肾中阴精制约，不致妄动而发挥正常生理功能，故《黄帝内经》云：“相火在下，水气承之。”肾精充足濡养四肢关节，则关节滑利灵活;反之，则无力敛阳，相火妄动，反灼伤肾精，不荣则痛，可出现关节不利、疼痛、发热、烦躁等症状。《素问·水热穴论篇》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤……聚而生病也。”故肾阳亏虚则气化失司，水液留滞，可出现关节肿胀，甚至见关节积液、浆膜腔积液等。若水液积聚日久，可郁而化热，炼津为痰为瘀，郁滞经络，不通则痛。 脾与肾关系密切。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”《医方类聚·水肿门》曰：“水属肾所主，土弱则水妄行。”《医宗必读》曰：“脾、肾者……二脏安和，一身皆治，百病不生……故脾安则肾愈安也。”因此，脾在体合肉，肾主骨，脾虚湿侵，清阳不升，清浊不分，经络受阻，病及肾脏，骨髓失充，骨骼不健;又湿最伤阳，肾阳亏虚，气化失常，水泛四处，湿聚成痰成瘀，致使关节肿痛、屈伸不利。《医贯》曰：“盖因命门火衰，不能蒸熟水谷，……不能四布水精，并行五经……。”即所谓“补火生土”，肾阳足则助脾胃运化。因此，脾胃两者对立制约，互根互用，方能开合有度。故笔者认为，对于RA的治疗，从脾肾论治是根本。 3 从脾肾论治RA的临床研究 石欣等[5]总结镇万雄治疗RA经验，认为脾胃虚弱，营卫不足是风湿病的主要病因;肾气不足是风寒湿邪客于关节的重要原因。治疗主张脾肾同调，运用补中益气汤合六味地黄汤联合西药治疗RA，疗效显著。郭德强等[6]认为，RA患者常伴有焦虑、抑郁，多由于脾肾阳虚，阳气虚弱，元神失养，无力鼓舞精神而成;治疗以温阳化湿为主，应用补骨脂、淫羊藿、干姜等温散寒滞，开达气机，从而缓解RA患者的焦虑、抑郁。唐宇等[7]研究归脾汤（健脾为主）和独活寄生汤（健脾益肾为主）分别联合来氟米特片、甲氨蝶呤片治疗活动期RA贫血患者，结果表明，经独活寄生汤联合来氟米特片、甲氨蝶呤片治疗后，患者血红蛋白、血小板计数、红细胞、类风湿因子、红细胞沉降率、C反应蛋白水平较归脾汤组有明显改善，且无明显不良反应。李宇等[8]认为，脾肾阳虚为RA发病的根本，寒凝经脉是RA发病的重要因素，温阳散寒是RA治疗的关键，临床用药需温补脾肾、益气健脾化湿以扶正，温经散寒、通络止痛以祛邪。阮崇洁等[9]研究发现，穴位埋线（足三里、肾俞）联合口服来氟米特较单纯口服来氟米特能更好地降低白细胞介素-17水平，提高转化生长因子-β1水平，从而改善RA患者病情。肺间质病变是RA肺部受累常见的表现形式。左艇等[10]研究总结中医证素分布与组合规律发现，RA相关肺间质病变病位以肺常见，常累及脾肾。据此，临床结合“未病先防，既病防变”思想，RA相关肺间质病变从脾肾论治可减少疾病的传变。RA是继发性骨质疏松症的主要原因之 一[11]。鞠大宏等[12]探讨补肾健脾方对大鼠脾肾两虚型骨质疏松症的治疗作用，采用龟鹿二仙汤合四君子汤灌胃，结果发现，健脾补肾联合应用可使大鼠胫骨骨小梁体积百分比均显著增高，骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、类骨质平均宽度、骨小梁矿化率和骨皮质矿化率均显著降低，效果明显优于单纯健脾或单纯补肾。杨昆蓉等[13]认为，“余热未清，脾肾两虚”是糖皮质激素撤减后的主要病机，且运用糖皮质激素常出现消化道不适症状，故中医以健脾补肾为主，用黄芪、太子参、陈皮等健脾，补骨脂、女贞子、菟丝子、淫羊藿等补肾，防止激素撤退过程中出现戒断综合征和反跳现象。邬亚军等[14]研究中药联合来氟米特和甲氨蝶呤治疗RA，中药以健脾益肾、补血活血、通络除痹为主，药用薏苡仁、生黄芪、炒陈皮、生甘草、地黄、山茱萸、炒杜仲、桑寄生、骨碎补、鸡血藤、全当归、紫丹参，随症加减，结果显示，此治疗方法可减少西药对肝肾等的不良反应，有效改善患者症状。万里伟等[15]将78例RA患者分为2组，对照组采用甲氨蝶呤治疗，观察组采用防己黄芪汤合独活寄生汤加减治疗，结果显示，观察组临床治疗总有效率为94.9%，高于对照组的71.8%，故以健脾益肾为主治疗可有效提高临床疗效。 4 小 结 《黄帝内经》曰：“两虚相得，乃客其形。”强调正虚邪侵是疾病发生的根本。脾肾两脏功能失调所致机体水湿、痰浊、瘀血等有形实邪壅滞经络，加之风寒湿邪入侵，形成本虚标实之证。本文从脾气虚、脾虚营卫失和、脾阳虚、肾阴虚、肾阳虚、脾肾关系密切六大方面论述了脾肾两脏在RA发病中占有重要地位，并影响疾病的发展及转归，因此，从脾肾论治RA具有重要的临床意义。临床实践证明，从脾肾论治能有效改善RA患者的症状，还对相关免疫指标、炎性指标、血液流变因素等产生良好的影响，且能降低西药的不良反应，临证时应谨守病机，注意标本缓急。《金匮要略》曰：“经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。”因疾病为本虚标实，故应分清邪实与正虚的程度，补虚扶正不留邪，驱邪外达不伤正，平衡好补虚与祛邪的关系。如治疗RA时，遵循“治风先治血，血行风自灭”，常常与活血化瘀药物相结合。但因RA是久痹之病，气血痹阻日久，治疗应慢慢图之，切忌贪功破血，以防精血耗伤，如用鸡血藤、当归等能补、能养、能通之品;严重时，酌加蜈蚣、全蝎等。对于气虚血瘀者，活血的同时可加入黄芪20～60 g，益气健脾，气行则血行。因血瘀日久多有郁热，治疗时佐以丹参、赤芍等，一方面可凉血活血除郁热，另一方面可防热药助火伤阴。若一味地活血，时间越久，精气耗伤，最终则无血可行;因此，在祛邪的同时，应注重扶助正气，脾肾同调。 参考文献 [1] 仝小林.脏腑风湿论[M].上海：上海科学技术出版社，2020：177. [2] 葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：808. [3] 邝丽仪.类风湿关节炎的中医证治规律研究[D].南京：南京中医药大学，2012. [4] 王文炎，马志毅.桂枝汤类方治疗类风湿关节炎的理论探讨[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：55-58. [5] 石欣，杨东方，胡红，等.镇万雄教授运用补中益气汤合六味地黄汤治疗类风湿关节炎的经验[J].中医临床研究，2020，12（23）：85-87. [6] 郭德强，张春芳，姜昕，等.温阳化湿法治疗类风湿关节炎伴焦虑抑郁[J].长春中医药大学学报，2018，34（6）：1089-1092. [7] 唐宇，吴金玉.独活寄生汤与归脾汤治疗活动期类风湿关节炎贫血的临床疗效观察[J].中药药理与临床，2015，31（4）：224-226. [8] 李宇，唐芳，马武开，等.基于阳虚寒凝理论探讨类风湿关节炎的治疗[J].贵阳中医学院学报，2019，41（2）：4-6，13. [9] 阮崇洁，马志毅，李勇，等.足三里、肾俞穴位埋线对类风湿关节炎血清TGF-β1、IL-17的影响[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：18-21. [10] 左艇，李桓，李松伟，等.类风湿关节炎相关肺间质病变的中医证素分布及组合规律研究[J].中华中医药杂志，2015，30（8）：2942-2944. [11] 刘莎莎，庞学丰，杜永怡，等.补肾法治疗类风湿关节炎继发性骨质疏松的现况研究[J].中医临床研究，2019，11（35）：146-148. [12] 鞠大宏，李鴻泓，刘红，等.补肾健脾方对大鼠脾肾两虚型骨质疏松症的治疗作用[J].中华中医药杂志，2012，27（12）：3207-3210. [13] 杨昆蓉，舒然，许东云，等.类风湿关节炎使用糖皮质激素治疗后的中医治疗探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：58-59. [14] 邬亚军，邹杰，赵治友.中药联合来氟米特和甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎[J].中医临床研究，2019，11（14）：99-101. [15] 万里伟，王燕君，兰凌凌，等.防己黄芪汤合独活寄生汤治疗类风湿关节炎临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（3）：71-72. 收稿日期：2022-02-05;修回日期：2022-03-24 |
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