|
在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗（EVT）以及开放侧支循环是实现急性缺血性脑卒中（AIS）血流再灌注的三大主要方式。由于受时间窗及禁忌证的限制，很多AIS患者在急诊并不能进行静脉溶栓和EVT，因此开通侧支循环就成为实现血流再灌注的主要方式之一。 为进一步推动和规范急诊AIS患者侧支循环的评估与治疗，中华医学会急诊分会组织多学科专家制定了《急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识》，主要推荐意见如下。 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。侧支循环可以维持梗死核心区周围的血液循环，是决定AIS后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。- 一级为初级脑侧支循环代偿即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁，使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通。
- 二级为次级脑侧支循环代偿，主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支，当Willis环的代偿不能满足供血需求时，次级代偿通路开始发挥作用。
- 三级脑侧支循环代偿即新生血管，当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径。
- 血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，脑动脉重度狭窄和（或）闭塞后，侧支循环建立的程度与Willis环的完整性、有效侧支循环的数量密切相关，多条侧支循环建立可显著缩小梗死区体积。
- 危险因素：高龄、持续高血压、高脂血症和高血糖均会使血管调节和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。
- 侧支循环血管管径大小和慢性低灌注对侧支循环代偿有重要影响。狭窄程度越重，发生速度越慢，侧支循环越好。
在条件允许的情况下，对于高龄、持续血压增高、高脂血症和糖尿病等血管调节能力下降的AIS患者，急诊医师应积极进行脑侧支循环评估。影像学对于评估AIS患者责任血管和脑侧支循环状态发挥着重要的作用。脑血管成像技术包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）等，均可以直接显示责任血管、初级和部分次级侧支循环。表1 基于DSA的侧支循环评分系统 ASTIN/SIR和ASPECTS评分系统分别是DSA和CTA评估脑侧支循环的主要评估方法；ASPECTS评分系统应用方便，是AIS患者进行侧支循环评估的主要方法。DSA、CTA、MRI和MRA是AIS侧支循环评估的主要影像学工具，在不适用或者不存在DSA检查条件时，CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的主要方法。侧支循环可预测最终梗死核心、梗死进展速度和EVT的疗效；好的侧支循环状态与较小缺血梗死灶、静脉溶栓和EVT后更佳的临床预后密切相关。缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血引起生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。缺血半暗带是AIS患者预后的关键。急诊医师可以利用影像学的不匹配、临床症状和影像学的不匹配、人工智能软件对AIS患者的侧支循环和缺血半暗带进行快速评估，筛选出适合进一步溶栓和EVT患者。- 影像学不匹配：除了ASPECTS评分外，MRI的DWI与FLAIR的不匹配（即DWI高信号，而FLAIR相应区域的信号显示不明显）可以作为发病时间不明确的AIS患者缺血半暗带评估的主要方法。
临床症状和影像学不匹配：MRI的核心梗死病灶（MRI或者ASPECTS评分）和患者的神经功能缺失（NIHSS评分）症状不匹配，即当患者存在严重的神经功能缺失（NIHSS评分较高）时，但影像学却显示核心梗死区域较小，如NIHSS≥6分而ASPECT≥6分，或NIHSS≥8分而DWI高信号体积＜25 mL时，提示存在缺血半暗带。这高度提示患者侧支循环状态良好，存在较大的缺血半暗带，在时间窗内可以考虑进一步的EVT。 人工智能：人工智能辅助分析软件可以指导临床和影像医师快速识别血管闭塞，可以避免主观定量地评估缺血半暗带。例如常用的辅助分析软件RAPID已经应用于EXTEND和DEFUSE 3研究，并获得良好的结果。
缺血半暗带与侧支循环密切相关，两者均是评估AIS临床结局的重要预测指标，也是影响AIS治疗决策的重要因素，急诊医师应尽可能对AIS患者进行侧支循环和缺血半暗带的评估。 急诊医师可以利用影像学的不匹配、临床症状和影像学的不匹配、人工智能软件对AIS患者缺血半暗带和侧支循环进行快速评估，筛选出适合进一步溶栓和EVT患者。AIS急性期以恢复灌注为核心的各种治疗措施，主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常但尚未死亡的神经细胞，使其恢复正常并促进神经功能恢复。急诊最有效的恢复血流的方法包括静脉溶栓、EVT、开放侧支循环（流程见图1）。静脉溶栓：基于各项研究证据，4.5 h内静脉溶栓仍然是A级推荐；对于超时间窗且存在CT或MRI核心/灌注不匹配、MRI中DWI-FLAIR不匹配的患者，不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓治疗。EVT：EVT是开通AIS患者血流灌注的又一利器。开放侧支循环：开放侧支循环是实现血流再灌注的另一条重要途径。第一时间建立侧支循环，可以恢复和改善血流灌注，挽救半暗带，改善患者神经功能预后。首先开放侧支循环的关注点并非是导致血管闭塞的栓子或斑块，而是缺血区血流的恢复，增加脑缺血中心区域周围血供，改善血流灌注；其次是延长患者治疗时间窗，减缓AIS发展；此外，开放侧支循环还可以影响早期临床症状的改善或恶化。多因素分析证实，与侧支循环差的患者相比，侧支循环好的患者最终梗死体积更小，缺血半暗带挽救率更高。AIS急性期实现血流再灌注的方法主要包括静脉溶栓、EVT和开放侧支循环。对于非再通患者，尽早开放侧支循环可增加缺血区血流灌注，挽救缺血半暗带，是提高AIS患者血流再灌注成功率的的主要途径之一。 侧支循环状态与溶栓疗效的预后密切相关。在超时间窗溶栓前进行侧支循环评估有助于急诊医师合理科学地选择溶栓患者，改善患者预后和减少并发症的发生。侧支循环对接受EVT的AIS患者预后有显著的预测价值，急诊医师对于拟接受EVT的患者应行侧支循环评估。开放侧支循环的非药物干预主要包括颅外-颅内动脉搭桥、体外反搏（ECP）和NeuroFlo技术、低头位、下半身正压（LBPP）。颅外-颅内动脉搭桥手术仅对于脑血流储备能力下降明显的患者，在谨慎评估效益和风险后方可以采用；对于AIS伴有颅内大动脉狭窄患者疗效不佳。ECP是一种改善重要器官灌注的非侵入性方法，它可以增加舒张期血流量和减少收缩期后负荷，增加心脏、大脑和肾脏的血流量，特定人群可能受益，但目前尚缺乏大型随机对照临床试验证实。使用NeuroFlo导管部分阻断主动脉可以增加脑灌注，是一种新的侧支治疗策略，有研究证实在AIS患者症状出现后8~24 h内进行NeuroFlo导管治疗是安全可行的。在某些特定的人群，如年龄＞70岁，发病6 h内，中等程度神经功能损伤（NIHSS为8~14分）者，临床疗效更为显著。LBPP易于使用，是非药物性的无创治疗，可以使静脉血快速从下半身转移到上半身，进而改善心脏前负荷和输出量，增加脑部血流和侧支循环。不推荐对AIS伴有颅内大动脉狭窄患者进行颅外-颅内动脉搭桥手术；ECP、NeuroFlo治疗和LBPP仅对某些特定AIS患者可能有效；低头位虽然可以增加脑血流，但不推荐应用于AIS患者。药物干预主要包括他汀类药物、丁苯酞、尤瑞克林、控制血压药物。 他汀类药物是AIS治疗的一线用药，在AIS前后使用均可以降低病死率和改善远期结局，特别是对非心源性AIS和心房颤动心源性卒中患者也是有效的。 丁苯酞是我国自主研发的化学Ⅰ类新药，可促进侧支循环开放，改善血流灌注，挽救缺血半暗带。 尤瑞克林是从人尿中分离精制的高纯度激肽原酶，水解体内的激肽原，选择性扩张缺氧和缺血区域的微血管，促进血管内皮功能的作用。 绝大多数AIS患者发病时血压都明显升高，过高的血压会导致过度灌注和和颅内压升高，特别是溶栓患者血压应控制在<180/110 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压>220 mmHg或舒张压>120 mmHg，可以控制性降压，1 h内平均动脉压（MAP）下降15%，但收缩压不低于160 mmHg。 AIS伴有低血压时，会导致脑灌注不足，影响侧支循环开放和缺血半暗带存在时间，因此在AIS患者接受血管内取栓治疗后，如血压低于100/60 mmHg时，适当升高血压（MAP>80 mmHg）是可行的，也可能是安全的，有助于侧支循环开放和保护缺血半暗带，改善某些患者神经系统功能。 改善侧支循环的药物治疗主要包括他汀类药物、丁苯酞和控制血压。他汀类药物可以改善非心源性AIS的脑血流灌注；丁苯酞可以促进侧支循环开放，改善血流灌注，挽救缺血半暗带，改善神经系统功能；控制血压可作为改善AIS患者侧支循环的一种无创性治疗。 文献来源： 中华医学会急诊医学分会, 急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识组. 急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识 [J] . 中华急诊医学杂志, 2022, 31(10) : 1310-1315.编辑 | 董晓慧 校对 | 谭静妮
|
