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作者：米勒之声 即刻剖宫产新生儿入重症监护病房的危险因素 朱思颖1 魏大源2 张丹3 陈本祯1 张海萍1 高岩4 张健1 1四川省妇幼保健院 成都医学院附属妇女儿童医院麻醉手术中心 2成都医学院研究生院 3四川省妇幼保健院 成都医学院附属妇女儿童医院妇女保健科 4四川省妇幼保健院 成都医学院附属妇女儿童医院产科 通信作者：张健 Email: anesthesiology@zju.edu.cn 【摘要】目的探讨自决定手术到新生儿剖出时间（DDI）＜15 min的即刻剖宫产新生儿入新生儿重症监护病房（NICU）的危险因素。方法选择2019年3月至2021年3月行即刻剖宫产的产妇130例，ASA Ⅰ—Ⅲ级。根据新生儿结局分为两组：新生儿入NICU（N组）和新生儿未入NICU（C组）。采用单因素和多因素Logistic回归分析DDI＜15 min的即刻剖宫产新生儿入NICU的危险因素，并采用受试者工作特征曲线(ROC)评价预测效能。结果术后转入NICU的新生儿28例(21.5%)。多因素Logistic回归分析显示：产妇合并症增加（OR=1.59，95%CI 1.04～2.43，P=0.03）、新生儿早产（OR=37.38， 95%CI 10.26～139.05， P＜0.01）、新生儿出生后1 min Apgar评分＜8分（OR=11.90， 95%CI 2.81～50.47， P＜0.01）是DDI＜15 min的即刻剖宫产新生儿进入NICU的独立危险因素。根据多因素Logistic回归模型得出ROC曲线，曲线下面积(AUC)为0.84（95%CI 0.77～0.97），敏感性82.1%，特异性93.1%。结论在DDI＜15 min的即刻剖宫产中，产妇合并症数量增加，新生儿早产、出生后1 min Apgar评分＜8分是新生儿进入NICU的危险因素。 【关键词】即刻剖宫产；新生儿结局；危险因素 美国妇产科医师学会（American college of obstetricians and gynecologists， ACOG）提出即刻剖宫产的概念：自决定手术到新生儿剖出时间（decision to delivery interval， DDI）不能超过30 min。即刻剖宫产是有直接威胁产妇或胎儿生命的情况下进行的手术［1-2］，是产科最紧急的手术，对麻醉科也是巨大挑战。DDI时间越短越好，DDI<15 min可明显改善新生儿的预后、提高存活率［3］，但仍然有部分新生儿出现不良结局，如入新生儿重症监护病房［4］（neonatal intensive care unit， NICU）。本研究回顾性分析DDI＜15 min的即刻剖宫产术的麻醉实施、手术过程及母婴结局，探讨新生儿入NICU的危险因素，以期为临床提供参考。 资料与方法 一般资料本研究通过医院伦理委员会批准（20210109-02）。选择2019年3月至2021年3月行即刻剖宫产产妇，DDI＜15 min。排除标准：多胎妊娠，病例资料不完整。根据新生儿结局分为两组：新生儿入NICU（N组）和新生儿未入NICU（C组）。 麻醉方法根据2017年产科镇痛和麻醉实践指南［5］规定：产妇按照饱胃处理，入室后常规监测生命体征，静脉注射丙泊酚2～3 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg行快速麻醉诱导，肌松起效后行明视下气管插管机械通气。静脉泵注丙泊酚4～16 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持。术中根据循环情况调整泵注速度，目标血压为产妇基础血压的±20%，若出现心动过缓（HR <50 次 /分），则静脉给予阿托品0.5 mg，若出现低血压（MAP < 50 mmHg），且无不良反应情况下则静脉给予麻黄碱3 mg。新生儿断脐后，静脉注射咪达唑仑0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg。新生儿科医师到场评估是否转入NICU。手术结束后，拔除产妇气管导管送入病房或送ICU。 数据收集所有产妇及新生儿信息从麻醉信息系统及医院信息系统获取。收集产妇资料包括产妇BMI、合并症、孕次、是否瘢痕子宫、术前是否采用分娩镇痛试顺产等，新生儿资料包括是否早产、Apgar评分等，手术以及麻醉相关资料包括是否发生麻醉不良事件、DDI、产妇手术原因等。 统计分析采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以例（％）表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中P＜0.1的变量以及临床可能因素纳入多因素Logistic回归分析。受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线评估整体模型准确率及预测效果。P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 本研究初始纳入DDI＜15 min的即刻剖宫产137例，其中排除双胎妊娠5例，产妇病例资料不完整2例。本研究最终纳入130例，N组28例，C组102例。 与C组比较，N组产妇年龄明显增大（P＜0.05），ASA Ⅲ级、早产比例明显升高（P＜0.05），N组新生儿轻度、重度窒息、出生后1 min Apgar评分<8分比例明显升高（P＜0.05）（表1）。 多因素Logistic回归分析显示，产妇合并症数量增加、新生儿早产、出生后1 min Apgar评分＜8分是DDI<15 min的即刻剖宫产新生儿入NICU独立危险因素（表2）。 根据多因素Logistic回归结果构建预测模型，表达式为：Logit(P)=2.48×1 min Apgar评分<8分(是=1,否=0)+3.63×早产(是=1,否=0)+0.46×产妇合并症数量-3.75。ROC曲线下面积（area under curve， AUC）为0.84（95%CI 0.77～0.97），敏感性82.1%，特异性93.1%（图1）。 讨 论 即刻剖宫产首要目的是快速终止妊娠、挽救产妇和胎儿生命，但同时会增加如周围脏器损伤、胎儿损伤、产后出血和麻醉并发症等不良结局的风险［6］。缩短DDI是改善即刻剖宫产母婴结局的关键，麻醉科医师在其中起重要作用［4，7］。本研究结果显示，在DDI＜15 min的即刻剖宫产中，产妇合并症增加、新生儿早产、出生后1 min Apgar评分＜8分是新生儿转入NICU的独立危险因素，手术指征与麻醉因素对新生儿是否转入NICU无明显影响。 一般情况较差的产妇行紧急剖宫产时，剖出的新生儿更可能进入NICU［8］。如前置胎盘、肝功能差、子痫等均能导致胎儿窘迫、早产，是孕产妇和围产儿死亡或进入ICU的主要原因［9-11］。同时孕产妇年龄增加也是新生儿不良结局的独立风险因素［12］，并且年龄越大发生产科合并症概率越高，致新生儿结局差［13］。在本研究中新生儿入NICU的产妇年龄明显大于新生儿未入NICU的产妇，且新生儿入NICU的产妇患两种以上合并症的产妇比例明显增高。既往研究［14-15］表明瘢痕子宫产妇再次剖宫产发生严重不良新生儿结局的风险也远高于初次剖宫产产妇或经阴道分娩产妇。 早产儿与窒息的新生儿因为器官系统发育不完全、生理机能差、心血管功能不良、不能维持自主呼吸导致脑氧输送不足，比正常产儿更需要进入NICU监护及治疗［16］。出生后1 min Apgar评分可判断新生儿有无呼吸抑制及其轻重。本研究中出生后1 min Apgar评分＜8分的新生儿（即存在呼吸抑制）进入NICU的风险确实更大。 当即刻剖宫产启动时，快速诱导气管插管全身麻醉是很好的选择，具有麻醉起效快，外科医师满意度高，产妇舒适度良好，围术期安全性高等特点。因此快速诱导气管插管全麻是即刻剖宫产的首选麻醉方式，为抢救母婴生命提供了宝贵的时间［17］。除此之外，已进行分娩镇痛的产妇，存在导管脱出、移位等风险，不建议直接使用硬膜外导管进行硬膜外麻醉［18-20］。因此推荐快速诱导气管插管全麻作为即刻剖宫产的首选麻醉方式。 本研究的局限性在于本院为妇幼专科医院，麻醉科、妇产科、儿科等科室的临床医师较一般综合医院的医师更具方向性、专业性，处理此类手术可能更具经验，故DDI较短，母婴结局较好，但欲以此作为临床参考还需全面考虑。 综上所述，在DDI＜15 min的即刻剖宫产中产妇合并症增加，新生儿早产、1 min Apgar评分＜8分是新生儿进入NICU的独立危险因素。 参考文献略。 DOI:10.12089/jca.2022.08.010 END   |
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