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昨天查房时，无意间从几个同学口中得知，现在有不少医学院校取消了医学生第五年在眼科、耳鼻喉科和皮肤科等“小科”的实习，仅仅就内外妇儿实习，或者让医学生根据兴趣自行决定实习的科室。这个消息让我听了，再一次被震得外焦里嫩。 20多年前，笔者实习在一家地市级医院实习，当时所有临床科室都要轮转，其中眼科和耳鼻喉科各2周，皮肤科一周，妇产科和儿科分别是6周，放射科1周，内科和外科分别是16周。内科包括心血管、呼吸肾内、消化、血液风湿、神内；外科包括普外、泌尿外、骨科、肿瘤外。 虽然当时的医疗条件和医疗水平在现在看来很落后，但是在这些临床科室轮转对一个医学生的成长来讲还是很有必要的。虽然每个科室只是学了点皮毛、留下一点印象，以后并不从事相关专业，但是在轮转过程中所培养出的临床思维却受益终生，所见所闻也让医学生加深对书本上知识的理解。另外，在不同科室轮转，了解不同科室老师和病人的交流对自己也有启发。 例如，我在眼科实习留下最深印象的事情就是在治疗白内障手术之前，患者关心手术后能不能彻底复明，就怕钱花了，眼睛还是看不清。眼科医生回复是这样的：白内障是眼球里的晶状体出了问题，就像是灯泡坏了，我做这个手术就是把这灯泡给换一下。至于你眼睛做完手术后能不能看清楚，还取决于你的视网膜或者视神经有没有出问题。就如同灯泡换好以后，如果电线断了或者开关出问题了，一样不能亮灯。 通常这样的情况下，就算没有文化的病人也基本能理解，因此我明白即使再复杂的道理，作为专业人士也要具备将其转换为我们日常生活中的事物，让非专业人士理解，这是对临床医生沟通能力的要求。 很难想象一个视野狭隘、只知道自己专业的临床医生能成为哪怕是合格的医生？举例，一个神经内科医生如果不了解青光眼、鼻窦炎，在面对头痛的病人时很有可能犯低级错误； 同样的，一位口腔科医生如果不知道牙痛可能是三叉神经痛导致的，即使把病人的牙齿全部拔光也解决不了问题（这样病例我亲眼见过）； 不关心口腔的呼吸科医生，就可能会错过肺炎背后的真凶（《发热2周，肺部团块影，多种抗菌素治疗效果不佳，祸因却在口腔》）； 从没去内科（特别是心内科或呼吸科）实习和轮转的皮肤科医生，连最典型的急性左心衰都看不出来； 不会看胸片的骨科医生，可能因为没能及时发现患者肋骨骨折导致血胸而错失抢救的黄金时机； 对肺栓塞一无所知的眼科医生，可能手术成功了，病人却死于肺栓塞（几年前发生在华西医院的故事）。 不可否认，临床医学专业的专科化和分科越来越细，在某些顶级医院，这种趋势更加明显，以呼吸专业为例，可以分为慢性气道疾病、肺部感染、肺部肿瘤、间质性肺病、肺血管疾病、睡眠疾病、胸膜疾病等多个专业组。这当然是由于学科发展后精细化管理的要求所致，但这样的结果也导致了临床医生平均临床思维水平的下降。 毕竟我们要面对的病人是复杂的、多样的，我们不可能掌握所有的疾病，即使想把本专业所有疾病都了解都很难，但是我们需要对常见病和多发病有一定的了解和认识，或者简单点说，当有什么样问题的时候，我知道找什么科的医生来会诊。例如，曾有一位多系统疾病的患者，在多个科室治疗，但是大家却只关注自己科的疾病，比如泌尿外科医生针对肾脏错构瘤进行手术，胸外科医生针对反复自发性气胸进行多次的胸腔闭式引流，消化内科医生看着满视野的息肉也无可奈何，后来全院多学科讨论，一个皮肤科医生指出是结节性硬化，就是因为患者的皮肤病变非常具有特异性。 话说回来，我们现在对于大五医学生实习阶段的教育比较漠视，这个阶段的医学生也往往感觉被冷落，加上考研的压力让实习阶段形同虚设。各医学院校为了毕业后的就业率和考研率，对这种现象也是睁一只眼闭一只眼，实习手册更多的只是走过场。 反过来，我也发现不少实习生对于学习的热情不足，对于医院组织的小讲课和病例讨论的参与度不高，笔者上周有一个精心准备的病例讨论，结果到场的人只有4人，虽然笔者已经习惯这样的场景，但是仍然有些遗憾和无奈。学习，其实是自己内心追求的事情，而不是强迫的。也请实习同学们要不一味埋怨环境，而是要我们共同努力，从改变自己做起，从日常多看书多实践做起，每天努力一点，实现更好的自己。 |
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