5分钟读懂股骨远端骨折的手术治疗要点!

股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性、不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及关节面，易影响膝关节活动，在许多报道中，畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高，是最难治的骨折之一。

一、病因病理

股骨远端骨折所指范围，尚无明确规定，一般认为膝关节面上7~9cm内。股骨远端粗大呈“喇叭'状，主要由松质骨组成，骺端称为股骨髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位浅凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。

正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°，如有膝内、外翻时，股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝,三角形的髌骨如同楔子指向髁间窝，易将两髁分开。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。

二、治疗

（一）早期处理：

• 股骨远端骨折的早期处理主要有伴随的血管神经损伤及软组织损伤的诊断和治疗。对所有股骨远端骨折都需仔细、动态地检查诊断有无合并这些伴随伤，必要时应积极手术探查处理，以避免发生严重后果。

• 对于开放骨折或软组织条件不佳的病例，可用外固定架临时固定骨折；而对移位的关节内骨折，应尽可能予以复位，并采用简单的内植物予以固定（如克氏针、螺钉），为后续治疗创造条件。

（二）非手术治疗：

• 主要适用于无移位骨折、儿童骨折以及高龄患者无法承受手术者。可用长腿石膏管型屈膝20°~30°，固定6周后开始锻炼膝关节活动功能。

• 而对有移位的股骨髁上骨折，屈曲型骨折可用股骨髁上牵引，伸直型骨折或累及关节的骨折采用胫骨结节牵引。固定和牵引期间要注意和防止相关并发症的发生。

（三）手术治疗：

1、手术入路：

• 手术入路的选择应满足复位固定的需求，并尽量减少手术创伤。

• 应综合考虑以下各方面因素：骨折类型、全身及局部软组织条件、医疗技术水平等。

• 目前股骨远端手术入路包括前外侧（髌旁）入路、外侧入路、前内侧（髌旁）入路、Swashbuckler入路、正中（倒打钉）入路，最常用的是前外侧（髌旁）和外侧入路。

（1）前外侧（髌旁）入路：前外侧入路可以比较好地显露股骨髁的关节面，适用于需进行关节骨折复位和固定的股骨远端骨折。

• 体位：平卧位。膝下垫枕，使膝关节屈曲30°~ 40°，以减轻腓肠肌的牵拉力量，利于复位。

• 显露：从胫骨结节外侧向近侧做1个15~ 20cm的皮肤切口（图1），沿髌骨外侧1~2cm处切开髌旁支撑带或关节囊（图2），沿股外侧肌后缘将肌肉从股外侧间隔分开，此时可将髌骨牵向内侧，则可充分显

• 露股骨髁关节面（图3）。

图1

图2

图3

（2）外侧入路：采用外侧入路仅显露股骨髁外侧面而不切开关节囊，能满足钢板经皮插入和放置即可。适用于无须进行关节内骨折直接复位和固定的股骨远端骨折，如33A型和部分33C1型、33C2型骨折。

• 体位：与前外侧入路相同。

• 显露：以股骨外上髁为中心做1个长度约5cm的纵行切口，切开深筋膜（髂胫束），显露股骨髁外侧面，在股外侧肌深面钝性分离，为在肌肉下骨膜外置入钢板做准备（图4）。

图4

（3）正中（逆行髓内钉）入路：

• 屈膝20°，自髌骨下极向胫骨结节沿正中线做1个2cm纵行切口，沿髌韧带内侧切开将髌腱向外侧牵开，或直接将髌腱切开向两侧牵开显露股骨髁间，进针点位于后交叉韧带附着点的前方或X线侧位像Blumensaat线的项点（图5）。

图5

（4）Hoffa骨折的手术入路：

• Hoffa骨折的手术入路要根据不同的骨折类型进行选择。对骨块较大、骨折简单的如I型、Ⅲ型骨折，可根据其为外侧或内侧骨折，分别采用前外侧（髌旁）或前内侧（髌旁）入路。而对骨折粉碎、骨块较小的如Ⅱ型骨折，可采用扩大的外侧入路和内侧入路；若需在骨块后方放置支撑钢板的，也可采用扩大的侧方入路。

2、固定方法及其选择:

• 手术的目的主要是重建骨折端的稳定性、恢复股骨的力线以及关节面的平整，并使膝关节尽早恢复活动功能。这就要求有良好的复位、足够坚强的固定以及尽量小的损伤。

• 目前股骨远端骨折手术内固定方式主要有髓外和髓内固定两大类。

• 髓外固定的内植物主要有DCS、“L'形髁钢板、解剖钢板、解剖锁定钢板等；而髓内固定主要为逆行髓内钉。

• 外固定架通常作为临时稳定骨折的方法，应用于软组织条件不佳、开放性骨折以及多发伤的处理中。髓内与髓外固定均可获得良好的稳定性，但髓内系统的力学性能更优。

• 如何选择髓内或髓外固定，则应根据骨折类型、软组织状况、伴随损伤以及医疗技术条件等各方面因素。只要能获得良好的复位、稳定的固定和微创的操作，使用何种内固定物并不重要。

• 目前应用最广的为股骨远端解剖锁定钢板和逆行髓内钉。

（1）解剖锁定钢板：

• 解剖锁定钢板具有与股骨远端相匹配的形态和角稳定的力学特性。

• 在治疗股骨髁上骨折和简单的髁间骨折时，可通过皮肤小切口经皮置入钢板，而不显露和剥离干骺部骨折处的软组织，从而最大限度地保护骨折的生物学环境，有利于骨折的愈合，此种微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plateosteosynthesis，MIPPO）简称为MIPPO技术。

• 手术操作时使用股骨撑开器或者外固定架恢复骨折部位的长度及对线，而对于干骺部的粉碎性骨折，不必试图将骨折碎块解剖复位。将钢板经小切口于肌肉下（骨膜外）插入，越过骨折区域，钢板远端缘距关节面近侧约5mm处，进行桥接钢板固定。近侧钢板置于股骨的侧中线，而钢板的远侧置于股骨髁侧面的前中1/3处（股骨干侧轴线的延长线上)）（图6）。螺钉的方向应与关节面平行（图7）。

图6

图7

（2）双钢板固定：

• 由于股骨远端的力学特征为偏心受力，在其内侧主要承受压应力；外侧骨皮质既承受压应力，也有牵张应力。而通常临床上治疗股骨远端骨折的内固定钢板几乎都放置在外侧，起张力带钢板的作用。

• 但如果内侧皮质粉碎、缺乏对合和支撑，张力带钢板的力学结构失效，容易导致内翻畸形和内植物断裂。

• 鉴于此，有学者建议对内侧皮质缺乏对合和支撑的股骨远端骨折行双钢板固定。除了在外侧常规放置钢板外，另在股骨远端内侧放置一块较小的钢板，以增加力学稳定性。但要注意微创操作，不能以牺牲骨折的愈合能力来换取暂时的力学强度。

• 当然，双钢板固定技术仅建议用于内侧皮质粉碎、缺乏对合和支撑的新鲜骨折，因为内侧额外的钢板固定旨在增强髁上骨折内侧固定的机械稳定性，以防止内固定缺陷造成骨折连接迟缓或者不连接。

• 如下图所示，患者股骨远端骨折，AO/OTA33C1型，行切开复位拉力螺钉固定髁间骨折，再外侧解剖锁定钢板固定干骺部骨折，内侧不做内固定，术后11个月随访发现患肢行走时骨折部位仍有酸痛，膝内翻畸形逐渐加重，X线检查显示股骨髁上的内侧骨折线清晰并增宽，边缘有硬化迹象，提示单纯外侧锁定钢板桥接固定使股骨髁上内侧骨折固定的机械稳定性不足，结果造成骨不连接（图8）。

• 行翻修手术，取出固定的外侧钢板，整新股骨髁上骨折端，矫正膝内翻畸形，重新在外侧用锁定钢板行桥接固定，为植骨腾出足够的空间，植骨填充修整骨端所形成的腔隙，于内侧放置重建钢板，既能增强内侧固定的稳定性，也可以更好地保护和支撑植骨块（图9）。

• 术后4个月随访的X线检查显示膝内翻矫正满意，内固定钢板在位没有松动迹象，骨折基本愈合（图10）.

图8

图9

图10

（3）逆行髓内钉固定：

• 与钢板相比，髓内钉的中心固定和负荷分享型力学特点使其具有更好的力学稳定性，在治疗相对较简单的股骨远端骨折（AO/OTA33A型、33C1型骨折）时更具优势。但对伴有关节骨折的股骨远端骨折治疗，应首先复位固定关节骨折，再置入髓内钉。为减少钉尖处发生应力性骨折的风险，逆行髓内钉要足够长，其近端钉尖以达小转子部为佳。

• 逆行髓内钉固定也有潜在的缺点，关节内入口有可能引起膝关节僵硬和髌股关节问题，万一发生骨折部位感染将累及膝关节，导致化脓性膝关节炎，严重损害膝关节。

（4）外固定架固定：

• 外固定架固定大多情况下只是作为一种临时的骨折稳定方法用于股骨远端骨折的治疗，如开放性骨折、局部软组织条件不佳、合并血管损伤、多发伤等不允许急诊行内固定者。偶尔外固定也可作为终极性固定治疗。

• 当骨折累及关节时，外固定架应跨膝关节固定，以避免由于针道感染进而导致膝关节感染的危险。当外固定架作为临时固定方法而计划二期更换内固定时，手术时应合理放置外支架的固定针并计划好外支架维持的时间。若二期更换的内固定为钢板，外固定针的放置应远离钢板的放置区，以减少感染的可能性。

• 更换内固定的手术时机既要考虑时间因素，更须考虑针道及软组织状况。若针道无炎症和渗出，可在外固定架术后2周内拆除外固定架、同期更换内固定。

• 若已超过2周，则须先拆除外固定架，待针道愈合后再行更换，一般需等待10~14天。

• 若外固定的针道存在炎症和渗出，则必须先处理针道炎症，待感染控制、针道愈合后再更换。这种情况下，均应分期更换，且等候的时间需相应延长。

（四）术后处理：

• 术后预防感染、抗凝及止痛等治疗与股骨干及髋部骨折相似，按常规进行。术后康复应根据患者状况、骨折类型、内固定种类和复位情况等综合考虑。如复位固定满意，又无骨质疏松等情况，术后3~ 5天膝关节即可行屈伸活动，但一般在8~ 12周以后开始负重。

（五）常见并发症：

1、不愈合和畸形愈合：

• 股骨髁间骨折的不愈合及畸形愈合，多由于早期处理不当引起，临床中并非少见，其结果常见骨折端骨质明显疏松，膝关节僵硬，给处理带来极大困难，治疗必须分两步进行，先解决骨折不愈合及畸形愈合问题，再解决功能障碍。

• 治疗骨折不愈合时，困难在于内固定常因骨质疏松而不能达到牢固的目的，而骨折远端往往很短，仅能使用2~3枚螺丝钉固定钢板，此种情况下，应使用异型髁支撑钢板，增加远端螺丝钉固定数，以增加稳定性，或者使用髁上髓内钉固定。

• 另外可选用髓外骨板（髂骨或胫骨板）置于钢板对侧，即达到桥接植骨作用，以增加内固定的稳定性，骨折端周围植以松质骨、植骨量要充足。在固定欠牢固的情况下，术后辅以长腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝关节的功能锻炼必须在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解。

• 对畸形愈合患者，应考虑截骨矫正，以维持正常负重力线。根据下肢短缩及关节面成角，决定截骨方法，用钢板固定。

2、膝关节功能障碍：

• 膝关节功能障碍是股骨远端骨折手术及内、外固定后常见的并发症。由于长时间制动，肢体活动减少，可致伸膝装置因血液及淋巴回流障碍造成组织水肿、纤维渗出、纤维沉积到组织间隙内，并导致周围肌肉纤维化、挛缩及粘连，髌上囊粘连以至完全消失，使股四头肌及其肌腱与股骨之间的滑动消失，因而关节活动受限。

• 功能锻炼是保证关节功能，恢复肌肉力量，加快康复进程的必要手段。锻炼开始的时间及锻炼的强度应根据骨折的严重程度、手术损伤软组织的程度、内固定是否坚强等因素逐步进行。功能锻炼要在医生护士的指导下进行，但不能只是被动服从，要了解锻炼的意义，达到的目的、锻炼的注意事项及锻炼的方法等，做到主动锻炼，才能收到好的锻炼结果。如果功能锻炼效果不佳，可行手术松解。

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