刘志龙教授运用归脾汤治疗顽固性失眠经验

刘志龙教授运用归脾汤治疗顽固性失眠经验

黎崇裕， 刘志龙

（珠海市中西医结合医院名医工作室 广东 珠海 519000）

1.顽固性失眠的概述

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h），同时伴有日间功能障碍。临床上治疗失眠症分为西医治疗和中医治疗的方法，传统的西医治疗主要以镇静为主，容易产生对药物的依赖性，且停药后副作用较大。近年来，快节奏的生活方式和激烈的社会竞争使得越来越多的人患上了失眠，严重影响人们的生活和工作质量。《伤寒论》：“虚劳虚烦不得眠”。因而临床上心脾两虚型不寐患者最为常见。临床上顽固性失眠表现为慢性失眠，连续数月甚或数年或更长时间，且长期服用中西药物治疗效果不佳的难治性失眠。常常因其伴有明显焦虑或抑郁情绪，常引起失眠者对睡眠质量有过于敏感的情绪反应，加重失眠，形成恶性循环。刘志龙教授认为中医药在打破顽固性失眠的恶性循环方面有着天然的优势，因为中医药不论是对顽固性失眠还是焦虑或抑郁的情绪皆有良好的效果，可以双管齐下，有效逆转顽固性失眠的这种恶性循环。

2.刘志龙教授对于顽固性失眠的认识

刘志龙教授是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，澳门科技大学博士研究生导师，世界中医药学会糖尿病专业委员会常委，中华中医药学会脑病专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员，广东省中医药学会脑病专业委员会副主任委员，珠海市中医药学会会长。刘教授乃岭南地区经方医派的重要人物之一，临证喜用古代经典名方治疗临床常见病、多发病以及疑难杂症等。笔者随其侍诊多年，现将其应用归脾汤治疗顽固性失眠经验进行总结。刘志龙教授认为顽固性失眠病位在心、肝、脾，病机为心脾两虚，治疗当以归脾汤为主。

2.1顽固性失眠病位在心、肝、脾

心主神明，司睡眠，故而刘志龙教授认为顽固性失眠的病位首责之于心，心为五脏六腑之大主，人能进入较好的睡眠状态乃因五脏六腑精气处于调和的状态，《素问·灵兰秘典论篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”“主明则下安，主不明则十二官危”，且心主血脉，心神得养，则气血充盈，经脉可循行常道，营卫和谐，情志调畅，阳能入阴，睡眠自可安详。《景岳全书·不寐》云:“神安则寐，神不安则不寐。”若心为事所扰动，则神亦随之而动，神动则心不静，心扰则睡眠自然而差。刘志龙教授认为顽固性失眠的病位次责之于脾，现代社会，人心浮动，通宵达旦，熬夜较多，思虑不断，以致气血暗耗，血不养神，诚如《类证治裁·不寐》曰: “思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾伤则气血生化之源不足，气血不足又可进一步加重不寐，从而形成恶性循环，日久形成顽固性失眠。而气血生化的源头在于脾胃，若脾胃强健，气血运化得力，一则可补充不寐暗耗之气血，二则可恢复不寐之状态。《难经》云:“损其心者，益其荣。法当专补真血，真血若富，心帝有辅，无不愈者矣。”气血来源于水谷精微所化，脾主运化，乃为气血化生之源，脾气旺则气血生化之源动力充足，从而心血亦随之旺盛，心藏神，心血足则心神得以濡养，故而失眠之证可愈。刘志龙教授认为顽固性失眠的病位末责之于肝，失眠久久不愈，势必影响情绪，因此顽固性失眠的病位末责之于肝，睡眠有十分明显的生物节律，中医则认为，生物节律性与肝藏血有明显的关系。刘志龙教授认为人卧则血归藏于肝，然顽固性失眠者，气血不足，睡眠失常，夜卧然血难归于肝，肝魂失养而夜不能寐，以致虽然困倦欲寐而难于入眠。

2.2顽固性失眠病机以心脾两虚为主

《中医内科学》认为不寐的主要病机是由于心肝脾肾的阴阳失调、气血失和，以致心神失养或心神被扰，神不守舍而不得安寐。刘志龙教授认为顽固性失眠由于病程时间长，久病必虚，睡眠长期不安，心神得不到滋养，以致心血不足，而不能供养脾运，亦因长期失眠，情绪焦虑，以致思虑过度，使脾失健运，气血生化不足，无以奉养心神，心神失养，睡眠难安，反之，脾气虚弱，运化无权，亦可出现心血的化源不足，如此恶性循环，失眠难于痊愈，而形成顽固性失眠，故顽固性失眠的病机以心脾两虚为主。

2.3顽固性失眠治疗当以归脾汤为主

治疗心脾两虚所致的失眠方剂首选归脾汤，归脾汤源自宋代严用和《济生方》，原方主治健忘、怔忡、失眠等心脾两虚之证，后危亦林《世医得效方》增补治疗吐血、下血等脾不统血之证，至明代薛立斋《校注妇人良方》在原方的基础上增加了远志、当归两味药，而成为我们今日常用的归脾汤，刘志龙教授应用的归脾汤亦《校注妇人良方》之归脾汤：黄芪、当归、人参、白术、茯苓、炙甘草、木香、龙眼肉、酸枣仁、远志。明代赵献可之《医贯》曰：“心主血，脾裹血，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。”因此刘志龙教授认为虽然归脾汤主治心脾两虚之证，然而却兼顾了肝，符合顽固性失眠病位属心、肝、脾三脏，病机属于心脾两虚，故而他选用归脾汤作为治疗顽固性失眠的基本方，顽固性失眠治疗首当养心血，健脾气，舒肝郁，心主血脉，脾乃气血生化之源，肝藏血，故在滋补心脾的同时，应兼顾疏肝养血，归脾汤健脾养心与益气补血兼施，刘志龙教授认为该方的配伍有以下特点：一则气血双补，归脾汤含黄芪当归汤和四君子汤，因此本方重在补气，意气旺血自生，气为血之帅，血足则心有所养；二则心脾同治，重点在脾，方名归脾，意在于此，本方暗含的四君子可使脾旺，则气血生化有源，安神助眠有望；三则疏肝解郁，方中当归伍白术，暗含逍遥散之义，疏肝解郁，补而不滞，肝舒得养则肝体柔和，疏泄有度，统摄于脾而生化不息。

3.刘志龙教授对归脾汤的应用经验

①人参换党参：在应用归脾汤时常把人参换成党参，党参一则价格低廉，二则药味较人参平和，三则可长期服用而不上火。

②常合方应用：顽固性失眠虽然主要病机是心脾两虚，然而常可兼杂其他因素，如瘀血、痰湿、水饮、食积等。若瘀血合血府逐瘀汤，痰湿合竹茹温胆汤，水饮合苓桂术甘汤，食积合保和丸等。

③不依赖西药：对于长期失眠患者，若未口服安眠药，则在运用中医药的同时不用西药，若已经长期服用安眠药，则建议其慢慢减少西药的用量，直至彻底停用西药。

④尽早治疗：对于顽固性失眠患者，建议其越早治疗越好，尽早干涉，防止病情恶化，或者防止出现并发症。

⑤结合中医外治法：中医治疗失眠手段多样化，除了口服药物以外，沐足、刮痧、拔罐、耳穴压豆等中医外治法对于失眠亦有辅助作用，且往往用外治法的当晚，若患者能安眠，可以获得极大的治疗信心，是一个良好的心理暗示。

⑥畅情志：对于顽固性失眠患者常追问最初出现失眠的诱因以及目前的精神状态，刘志龙教授常对患者讲“顽固性失眠，三分治，七分养”，药物是辅助手段，舒畅情志、正确面对失眠的状态、建立战胜失眠的信心，走出过往的阴霾甚至比药物更为重要。

4.顽固性失眠验案举隅

患者甲，女，61岁，2019年4月19日初诊，主诉：睡眠差40年。

现病史：40年来睡眠差，入睡困难，时有彻夜未眠，夜寐梦多，偶有心慌胸闷，白天精神疲乏，食欲不振，下腹时有隐痛，无明显打嗝。大小便正常，无口干口苦。既往无重大疾病史、无手术史，未发现过敏史。舌淡苔薄白，脉细。

西医诊断：初发性或维持性睡眠障碍（失眠症）

中医诊断：不寐病

证候诊断： 心脾两虚证

治 法：益气补血，健脾养心。

处 方：归脾汤化裁：

黄芪30g，党参10g，茯苓10g，白术15g，炙甘草5g，龙眼肉10g，当归10g，酸枣仁50g，生姜5g，大枣30g，制远志10g，木香10g，陈皮10g，14剂，水煎温服，一天1剂，一日2次。

2019年4月30日二诊：前药后诸症略减，一晚上可以睡三四个小时，今日头部跳动感。舌淡红苔白，脉细滑。守方略施化裁再进14剂：黄芪30g，党参10g，茯苓10g，炙甘草5g，龙眼肉10g，当归10g，酸枣仁50g，大枣40g，制远志10g，木香10g，陈皮10g，麸炒白术15g，干姜5g，瓜蒌皮15g。

2019年5月17日三诊：睡眠明显好转，守二诊方再进12剂。

按语：该患者长期失眠，但舌淡苔薄白脉细，乃属虚证，加之心慌胸闷，白天精神疲乏，食欲不振，证属心脾两虚，故而刘志龙教授选用归脾汤化裁，守方连用一个多月而获得良好效果。刘志龙教授认为方中龙眼肉、酸枣仁、远志养心安神；党参、白术、茯苓、炙甘草乃四君子，强健脾胃，使气血生化有源；黄芪、当归气血双补；当归伍白术可疏肝解郁，加陈皮、大枣、生姜进一步加强健脾养胃之功。二诊时见头部跳动感，乃水饮所作，故而去生姜，加干姜、白术改为麸炒，以加强健脾伏饮之功，脉由细变细滑，而滑主实证，热盛，故而加瓜蒌皮去实热。

5.小结

《黄帝内经》提出失眠的总病机为“阳不交于阴”，失眠发病的内在因素为“气血虚弱”，而失眠的总治则为“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。刘志龙教授抓住归脾汤滋补心脾，益气养血，疏肝宁神，从心肝脾论治，补其不足，根据兼杂因素泻其有余，从而顽固性失眠亦可治愈。归脾汤是刘志龙教授用来治疗顽固性失眠的高效处方之一，他认为主要抓住心脾两虚的病机即可应用。故获良效。

※基金项目名称：省级中医药建设专项资金名中医传承工作室建设项目实施方案，项目编号：No.粤中医办函〔2017〕17号

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