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近年来，我国超重和肥胖患病率迅速攀升，心血管危险因素发生率和全因死亡率也更高。 在中国人群中，超重和肥胖与高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中和部分肿瘤的风险增高相关。因生活方式变化带来的肥胖也是糖尿病越来越年轻化的原因之一。我国年龄在40岁以下的成年人中，糖尿病的患病率已经达到3. 2%。医路讲糖邀请同济大学附属第十人民医院、同济大学医学院肥胖研究所邹大进教授就如何有效控制超重、肥胖导致的相关疾病，如何有效管理患者的代谢紊乱问题进行探讨。第一，国际上通用判断超重、肥胖的方法是，根据体质指数（BMI）来判断。BMI指数的计算方法很简单，计算公式是：BMI = 体重（kg）÷ 身高的平方（m²）。中国人的判断标准是：BMI<18.5属于偏瘦；18.5≤BMI<24.0属于正常；24.0≤BMI<28.0属于超重；BMI＞28.0属于肥胖。第二，判断是否有腹型肥胖，测量腰围：男性大于90厘米，女性大于85厘米为腹型肥胖，腹型肥胖对代谢异常的影响更大。如果是体重已经超出正常标准，确实要小心患上糖尿病。BMI越高的人，糖尿病的患病风险显著增加。一项来自哥本哈根大学的研究表明，肥胖使2型糖尿病的发病风险增加6倍，其作用甚至远大于遗传。超重/肥胖还是高血压、高血脂、高尿酸血症、心脑血管疾病、慢性肾病、严重脂肪肝和肝硬化的重要原因！近40年来，我国糖尿病患病率逐年上升，主要原因是生活方式改变带来的超重及肥胖患病率的升高。我国的超重诊断标准为BMI指数为24，但截至去年，我国居民平均BMI指数已经达到24.2，这意味着相当大比例的人群处于超重、肥胖状态，而这也必然会成为包括糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝在内的多种慢性病发生、发展的重要原因。作为导致多种慢性疾病的“发动机”，肥胖已经成为危害我国居民健康的重要问题，关注肥胖问题，倡导健康生活方式，保持健康体重是防控很多慢性病的关键。脂肪组织分泌的第一个重要的激素是瘦素。它的主要作用是抑制机体进食，增加能量消耗，减轻体重，提高胰岛素敏感性。脂肪细胞“发福”后虽然能产生更多瘦素，但这些瘦素不能和受体好好结合，导致瘦素抵抗，结果就会出现肥胖、胰岛素抵抗乃至发生糖尿病和其他慢性疾病！脂肪组织分泌的第二个重要激素是脂联素。脂联素的主要作用是提高胰岛素的敏感性，并抑制动脉粥样硬化斑块的形成。脂肪细胞在“发福”之后，分泌脂联素减少，导致脂联素水平降低。有研究证实，人体脂联素的水平与BMI和体脂含量呈负相关，肥胖患者的脂联素水平普遍降低。而且还有一些研究发现，肥胖患者的脂联素作用也出现了异常。无论是脂联素分泌减少，还是功能异常，都会导致胰岛素抵抗增加，进而影响血糖。过量进食会使大脑中的奖赏系统更加活跃——在一些人中，奖赏系统甚至活跃到让人们不顾大脑的警告！当人们吃下一定食物后，大脑会发出信号，让人们停止进食。肥胖者就像吸烟成瘾者、酗酒者和吸毒者一样，他们吃得越多就越想吃。不论贪食是否算一种真正意义上的成瘾，只要它和吸毒一样，是以同一种方式刺激同样的大脑回路，那么抑制奖赏系统的食物和药物，就可以帮助肥胖者少吃一些。首先，在国内正式获批的减肥药只有奥利司他，而代谢手术带来的创伤又比较大。此外，我们还要面对高胰岛素血症、胰岛素抵抗这些减肥过程中的“拦路虎”，因为在胰岛素水平升高的背景下，大量脂肪会被“押送”到脂肪细胞里，增加了脂肪动员的难度。第二，患者食欲管理方面做的不够。当前的减肥理念强调“管住嘴，迈开腿”，虽然“饥饿”可能会带来短期的减肥效果，但往往难以维持。因为在长期的饥饿状态下，患者会出现食物成瘾，时间越长越想吃东西，所以往往坚持一段时间就会失败。因此，减肥“不饥饿”是必须遵守的规则！第三，对运动存在错误认知，患者需要在有氧运动中适当增加抗阻运动，通过增加肌肉量来提高基础代谢率。运动和营养饮食的匹配不好，减重不可能成功！邹教授指出，减肥是一个漫长的过程，通常需要坚持半年左右才能看到明显效果，才能养成良好的习惯，且需要终身维持。要树立一旦肥胖，终身减肥的理念，即使是接受过代谢手术，也应采取生活方式干预进行终身的科学管理，使体重降低到目标范围。邹大进教授认为肥胖对于慢性病的发生发展存在重要影响，“对于糖尿病患者来说，肥胖的管理毋庸置疑是非常重要的。”事实上，一项名为DiRECT的大型国际研究就在关注减重对糖尿病患者疾病管理的影响，该研究显示，在恰当的生活方式管理下，减重超过10 kg的糖尿病患者中60%可以在无药物帮助下将血糖控制在正常水平，当减重超过15 kg，这一比例则可以达到86%。同时，对于伴有超重、肥胖的顽固性高血压患者，在减重10 kg之后，其平均血压水平则可下降11 mmHg。对于高甘油三酯、脂肪肝、冠心病患者，有效减重也可大幅度降低其心血管事件的发生风险。“超重肥胖的糖尿病患者在成功进行体重管理后，是完全可以达到糖尿病缓解或逆转的目标。控制肥胖问题，对于患有慢性疾病的人群来说具有重大意义！”流行病学调查显示，2型糖尿病患者当中混合型血脂异常的患病率约为50%，混合型血脂异常对糖尿病患者动脉粥样硬化的发生起到重要影响。由于高血糖的存在，血脂异常对血管的破坏作用约可增加3~4倍。因此，对于2型糖尿病患者来说，糖脂代谢需要同时管控，才能最大程度降低心、脑血管疾病和各种并发症的发生风险。邹教授强调，“这一过程中，进行有效调脂治疗是极为关键的，目前一般建议将各项指标控制在低密度脂蛋白胆固醇＜1.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.1 mmol/L，甘油三酯＜1.7 mmol/L，可以显著降低糖尿病患者各项并发症的发生风险。”邹教授提出了一个心血管健康的管控号码，简单易行，可遵照执行。记住这个号码：13080-7-18-24-0以上是：一胖伴三高，共管齐达标；减重是关键，戒烟不可少！肥胖是2型糖尿病、心血管疾病、肿瘤等众多疾病的“源头”，代谢手术虽是减重的最好手段，但创伤较大，患者难以接受。因此，有效的减重药物研发仍是当务之急。特泽帕肽[Tirzepatide（TZP）]是一种葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂。在2型糖尿病治疗方面疗效显著，单药降低糖化血红蛋白（HbA1C）2.3%，血糖达到正常（HbA1C小于5.7%）的患者比例为56%。而最新的SURMOUNT-1研究结果显示，TZP在肥胖领域也有显著的减重疗效，每周15 mg 72周治疗，体重下降达20.9%,这是一个惊人的结果，堪比代谢手术的疗效。总之，目前中国肥胖临床管理与治疗仍存在多个痛点。在疾病前期和早期进行有效的减重治疗，可以更好的预防和治疗肥胖相关并发疾病，降低这些疾病的发病风险和疾病的病情进展，带来多方面的临床获益。
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