 临床上很多人常常将冠心病、心绞痛、心肌梗死并提，这给很多人带来了“冠心病=心绞痛+心肌梗死”的误区。 实际上，心绞痛、心肌梗死均为冠心病的临床类型，按照类型不同，冠心病可以划分为隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心源性猝死，现就各类型进行阐述。 类型一：隐匿型冠心病1.概念 冠状动脉狭窄情况较轻，心肌缺血程度较轻，供血不足程度不严重或有较好的侧支循环，无任何心脏方面临床症状，即为无症状性心肌缺血，称为隐匿性冠心病。 2.临床表现 无任何心肌缺血的临床症状，痛阈较高的患者无疼痛感。 3.辅助检查 心电图有一过性ST段（抬高或压低）或T波（低平或倒置）改变，放射性核素心肌显像，或超声心动图显示有心肌缺血表现。 4.治疗 适当减轻工作，避免劳累，遵医嘱选用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗，定期体检。 类型二：心绞痛1.概念 冠状动脉狭窄、供血不足，心肌缺血缺氧加重，心脏表现出特征性症状，即为心绞痛。 2.临床表现 胸骨后部乃至心前区与左上肢出现前胸阵发性、压榨性疼痛，发作频率为3~5 min/次，每日可能发作1次或数次，服用硝酸酯类制剂后消失。 3.辅助检查 （1）心绞痛发作时，心电图可见以R波为主的导联出现ST段压低、T波平坦或倒置，发作后数分钟内恢复。心电图无改变时，可考虑进行负荷试验。如果发作不典型，心电图无法确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24 h动态心电图连续监测。 （2）冠状动脉内超声检查可显示管壁病变，对诊断也有所帮助。 （3）根据具体情况遵医嘱选择性采取冠状动脉造影检查。 4.治疗 心绞痛的治疗可分为药物治疗和手术治疗。药物治疗主要采用硝酸酯制剂（硝酸异山梨醇、长效硝酸甘油制剂）、β受体阻滞剂（普萘洛尔、阿普洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔）、钙通道阻滞剂（维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平）、冠状动脉扩张剂（胺碘酮、氨茶碱）等，其中硝酸甘油应用较多。特别严重者可遵医嘱行外科手术治疗，需要注意的是，术前需要行冠状动脉造影。 类型三：心肌梗死1.概述 心肌梗死是冠状动脉持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。 2.临床表现 临床上，患者多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及服用硝酸酯类药物不能完全缓解。当梗死面积大于40%时，心排血量急剧减少，可引起心源性休克；当收缩压小于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，患者会出现面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、神志淡漠、心率增快以及尿量减少（小于20 ml/h）等表现，还可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可能危及生命。需要注意的是，老年人突发心力衰竭、休克或严重心律失常，需考虑心肌梗死/急性心肌梗死的可能。 3.辅助检查 （1）心电图表现为ST段抬高，可诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高，可诊断为非ST段抬高型心肌梗死。 （2）遵医嘱进行心肌坏死血清生物标志物检测，采用心肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速辅助诊断。 4.治疗 心肌梗死急性发作时，患者需要服用阿司匹林、β受体阻滞剂或他汀类药物。除了一般治疗，还要用吗啡或杜冷丁、地西泮进行镇静止痛，同时需要在发病12 h内及时进行再灌注治疗（包括冠状动脉介入治疗、溶栓治疗），目的是缩小心肌梗死面积。 类型四：缺血性心肌病1.概述 缺血性心肌病是指心脏的血液灌注量减少，导致心脏供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。多见于老年患者，多合并高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病。 2.临床表现 临床症状同心绞痛、心肌梗死，包括胸闷、乏力、眩晕、呼吸困难以及胸骨后部阵发性、压榨性疼痛等。 3.辅助检查 （1）既往有心绞痛，甚至心肌梗死病史，或心电图上存在异常Q波，对鉴别缺血性心肌病至关重要。 （2）增强心血管磁共振成像检测能够较好地显示患者心脏内部情况，可以作为诊断缺血性心肌病的强有力手段。 （3）还可遵医嘱进行心室核素造影。 4.治疗 遵医嘱进行药物治疗，常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄以及其他正性肌力药物。严重时，可采取手术治疗，例如经皮冠状动脉腔内成形术、心脏移植术。 类型五：心源性猝死1.概述 心源性猝死是由于心脏原因所致的非预见性自然死亡，约占猝死的80%，发病急。 2.临床表现 （1）心源性猝死前可能有先驱症状，例如胸痛、气促、乏力、软弱、持续性心绞痛、心律失常、心力衰竭等症状。 （2）急性发作时，可有严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等表现。 （3）心脏骤停时，表现为突然的意识丧失或抽搐（可伴有惊厥）、大动脉搏动消失（尤其是颈动脉、股动脉）、无法扪及脉搏、测出血压、听诊时心音消失、叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀以及瞳孔散大。 3.辅助检查 （1）实验室检查可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降，以及血糖、淀粉酶增高等表现。 （2）心电图检查有3种图形，包括：①心室颤动/扑动，呈现心室颤动波或扑动波（复苏的成功率较高）；②心室停搏心电图呈直线或仅有心房波；③心电-机械分离心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的心脏机械收缩（通常心室停顿和电机械分离复苏成功率较低）。 （3）脑电图显示脑电波低平。 4.治疗 （1）现场急救需给予基本生命支持，包括开放气道、人工呼吸、胸外按压，必要时人工呼吸与胸外按压需要同时进行。 （2）入院后，建议给予患者人工呼吸器、建立静脉通路、行心电监护和心电图检查，以及抗心律失常治疗。心律失常治疗主要包括药物（利多卡因、肾上腺素、异丙肾上腺素、普鲁卡因胺、阿托品等）、电击复律及人工心脏起搏。 （3）复苏后，需维持有效循环、有效呼吸，并采取防治脑缺氧、脑水肿的低温疗法（物理降温及应用人工冬眠药如氯丙嗪、非那更等）和脱水疗法（20%甘露醇250 ml或25%山梨醇250 ml静脉快速滴注，20~30 min内滴完）。 （4）部分超紧急时刻，可使用植入型心律转复除颤器抢救，其具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用。 总而言之，冠心病的发病诱因较多，更需要关注预防，尤其是在重体力活动、情绪激动、暴饮暴食、感染、心律失常等情况下更需要注意。 日常患者要定期监测血压、血脂情况，同时长期保持适当程度的运动习惯，运动能力评估可采取心肺运动试验、平板运动、6 min步行试验、30 m往返运动测试等。
文、：付雨杰 |
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