八味肾气丸治“微饮”咳嗽

龚雪梅 江苏省江阴峭岐医院 中医科

老X今年73岁，自认识他这五、六年一直瘦弱且面色潮红如同刚刚醉酒一般，既往有多发性肾结石史、右肾萎缩。这次来诊主诉咳嗽已有2个月未愈，输液不减，晨起咳嗽，痰稀少易咳，无咽痒及咽不适，亦无气喘，还有一个难题就是小便欠佳，尿不净感，易瞌睡，瞌睡中易着凉，血压偏高，余可。查其舌红苔腻。见其舌象考虑有郁热在内，先给予解郁汤加连翘10剂，服完后反馈咳嗽仅好一点，小便依旧同前，小腹正中松软，舌红苔腻，于是改方肾气丸加味，生地15克，熟地15克，淮山药15克，山萸肉15克，茯苓15克，泽泻10克，丹皮10克，肉桂5克，附片3克，白术10克，五味子10克，7剂，这次服完老X说咳嗽明显改善，略带鼻音，依旧尿不畅，尿不净感，舌质转淡红嫩苔薄润，脉弦。给予牛车肾气丸汤剂调理，前几天反馈最近天冷后脚踝怕冷，在家中需穿棉鞋或泡脚后才舒服，这个更证实了老X是个肾气丸的体质。

（复诊照）

尤在泾先生一则肾气丸案：“久咳喘不得卧，颧赤足冷，胸满上气，饥不能食。此肺实于上，肾虚于下，脾困于中之候也。然而实不可攻，姑治其虚，中不可燥，姑温其下。且肾为胃关，火为土母，或有小补，未可知也，《金匮》肾气丸也。”此案正好阐释了老X为何用肾气丸有效。

（复诊照）

老X的咳嗽状态应属于仲景原文里的“短气”“微饮”状态，咳的不是很剧烈，迁延两月不愈，痰又稀少而易咳，虽然肾气丸主治的咳喘多为痰多而清稀如水，但临床总是千变的，老X的咳痰就很少，但是他强调“稀少易咳”，这是个亮点，后来就舍弃老X舌质红的征象，给予肾气丸合苓桂术甘汤加五味子，咳嗽大减且舌质反不红了。

今年春天老X疫情期间在家犯腰痛，其家人电话发来老X的情况及舌苔于我，大意是除了腰痛其余都好，我直接开了牛车肾气丸，连看2次后老X腰痛康复。

复习一下肾气丸原文：

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略·第六篇·十五条》

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。《金匮要略·第十二篇·十七条》

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略·第十三篇·三条》

问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略·第二十二篇·十九条》

崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。《金匮要略·第五篇·附方》

从经典方证中可以看出肾气丸几个关键词即“虚劳”、“腰痛”、“少腹拘急”和“少腹不仁”，小便不利，这几个关键词就是肾气丸的经典方证和主治症，这里面“少腹拘急”为小腹胀痛、冷痛，喜按喜热，触摸会有腹肌板硬而重压有中空感。“少腹不仁”即下腹部无力腹壁软弱无抵抗感，如二便无力、阳痿等，因此老X全中。

老X的咳嗽用八味肾气丸治疗属于利小便去饮之法，其中合方苓桂术甘亦是此意，而再想到后世之医家把八味肾气丸作为单纯补肾剂未免太偏见了，所以吾当学于古训乃有获，仲景不欺我也。