DIP付费如何实现医保患三方共赢？

安徽省阜阳市自2020年底启动国家级区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点以来，坚持远谋近施、健全机制、强化管理、协同推进，构建了全市统一、标准规范、管用高效的医保支付新机制。2021年下半年以来，对全市278家医疗机构住院费用实施DIP清算20.61亿元，对2022年上半年实施预结算17.55亿元。其中133家医疗机构实现了结余，33家医疗机构收支平衡，实现了“医、保、患”三方共赢。

远谋近施系统推进，全面实现“四个覆盖”

实现统筹地区全覆盖。DIP付费改革启动之初，阜阳市坚持高点谋划、高位推动，成立了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作领导小组。由分管副市长任组长，市政府副秘书长、医保局局长为副组长的领导机构，召开全市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点动员会，明确了“三医联动、系统集成、协同高效”DIP付费试点改革的总基调，把全市所辖的五县三区全部纳入试点改革范围，确保了改革的系统性、协调性和整体性。

实现医疗机构全覆盖。全市除精神类医疗机构外，有住院服务的定点医疗机构278 家，已全部纳入DIP费付改革试点，其中三级医疗机构15家，二级医疗机构69家，一级医疗机构194家，实现全市医疗机构DIP付费全覆盖。

实现病种分组全覆盖。根据国家DIP核心病种和综合病种的分组规则，通过对病例进行DIP大数据聚类组合和专家论证，形成阜阳市DIP本地化病种目录库共3731组，其中核心病种3034组 (含167种基础病种)，综合病种697组。本地化病种目录库在国家目录库中核心病组数是2795，病例数占比达92.12%。

实现医保基金全覆盖。阜阳市于2021年下半年开展DIP实际付费，下半年全市城乡居民整体住院医保基金费用22.13亿元，DIP清算实际支出18.00亿元，DIP付费支出占全市居民医保住院费用81.34%；全市职工整体住院医保基金费用3.03亿元， DIP清算实际支出2.61亿元，DIP付费支出占全市职工医保住院费用86.03%；先行实现了国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划(70%)的工作目标。

强化改革政策保障，建立健全“四项机制”

建立健全组织保障机制。阜阳市委、市政府印发了《阜阳市深化医疗保障制度改革的实施方案》，明确建立以DIP付费为主的多元复合式支付方式。市医保、财政、卫健三部门联合印《阜阳市基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》、《关于成立阜阳市基本医保区域点数法总额算和按病种分值付费工作专班的通知》，明确专班工作职责，确保责任到人，形成工作合力。

建立区域总额预算管理机制。制定《阜阳市基本医保区域点数法总额预算管理办法》，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，分别编制全市职工医保和城乡居民医保基金年度总额预算方案。DIP年度基金预算为扣除市域外异地就医、门诊、慢特病、大病保险支出及其它不纳入DIP结算费用的金额。印发《阜阳市城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金DIP付费清算方案》，按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则与定点医疗机构按DIP方式结算。

建立核心要素动态调整机制。制定《阜阳市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP) 分组实施方案》、《阜阳市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)分值测算方案》、《阜阳市DIP极端异常病例特例单议制度》，通过对上一年住院病种数据分析、专家论证、特病单议等方式，对重点学科病种、中医康复病种、基础病种、疑难杂症等病种分值进行调整，病种分值调整幅度在1%—10%之间，新增核心病种263个，新增综合病种68个。

建立支付改革协同推进机制。在推进DIP付费改革的同时，印发《阜阳市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》，对全市精神病患者住院实行了按床日付费；与卫健部门联合印发《关于规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》，在县级以下基层医疗机构开展按日间病床付费；在全市15家三级以上的医疗机构开展日间手术付费，将47种日间手术病种纳入医保支付范围；在所辖界首市开展中医适宜技术门诊按病种付费试点，选择中医优势明显、治疗路径清晰、治疗费用明确的小儿脑瘫、中风病等12个中医适宜技术病种，明确门诊治疗方式、报销比例和定额标准。形成了以DIP付费为主的多元复合式医保支付方式。

严格规范过程管理，夯实改革“三项基础”

夯实标准化基础。制定《阜阳市医疗保障信息业务编码标准贯彻执行工作方案》，成立该市医保信息业务编码贯标工作领导小组和贯标工作专班，制定贯标工作行事历和进度表，每周召开一次调度会，全力推进贯标工作。于2021年3月全面完成医保疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码的贯标落地。在对2021年下半年清算的47.85万份医保结算清单进行质控，全部使用医保疾病诊断、手术操作编码，质控通过率为99.96%。

夯实信息化基础。于2021年6月开发了(DIP)管理系统，整个系统共部署6个业务子系统，嵌入123条质控规则。病案管理系统可供医疗机构查询上传病案的基本信息、质控结果、入组明细；结算系统可根据上传的病案进行月度的预结算；质控监督系统可根据审核规则，排查每一条病案是否合规；综合评价系统根据医疗机构的各项指标结果。形成了从清单上传、质控反馈、月预结算、总体评价到结果展示的综合管理系统。

夯实规范化基础。印发《阜阳市基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费经办规程》，从协议管理、系统建设与数据采集、预算管理、病种分值确定、协商谈判与争议处理等10个方面提出了明确的规定，实现DIP经办的程序化。制定《阜阳市基本医保定点医疗机构医疗服务（DIP）补充协议（试行）》，协议从政策培训、HIS系统改造、数据库维护、数据上传等14个方面明确双方责任和义务，实现改革运行的规范化。出台《阜阳市医疗保障定点医药机构考核办法（试行）》，评分标准对纳入DIP付费的医疗机构从基础管理、就医管理、费用管理、信息管理4个方面23项指标进行考核，实现DIP付费考核制度化。

激发改革内生动力，初步实现“三方共赢”

医疗机构内生动力明显增强。一是促进医疗技术水平提升。对心房颤动经导管心脏射频消融术等156份医疗新技术的病种进行特病单议，补偿医疗机构157.02万元，支持医疗机构把基金用在尖端技术的发展。阜阳市人民医院开展的经导管二尖瓣缘对缘修复术为当前结构性心脏领域的最顶尖技术；双腔无导线起搏器植入术，属全省首例，标志着阜阳市心律失常迈入全省领先水平，起搏植入进入了“无线微创时代”。二是促进内部管理更加精细。临泉县人民医院、界首市人民医院等医疗机构改变以往医务人员收入与收费项目挂钩的薪酬分配方式。依托DIP病种入组率、医保清单准确率、各病组医疗资源的消耗占比、医疗成本控制等关键性指标进行绩效薪酬分配，绩效向临床一线及风险高、技术难度大的科室倾斜，在提高精细化管理水平的同时，也提升了医务人员参与改革工作的积极性。在2021年的DIP清算中，临泉县人民医院DIP结付率达104.40%，DIP支付超出医院记账金额720.48万元；界首市人民医院DIP结付率为101.29%，DIP支付超出医院记账金额99.32万元。三是促进医疗行为更加规范。通过DIP付费改革，促进了医疗机构的病案首页填写更加规范，阜阳颍州区王店镇中心卫生院院长表示，DIP付费解决了长期以来病案首页填写不规范、质量不高的问题，病案首页质量高低决定医保结算清单准确性和完整性，直接关联着DIP结算，因此医疗机构更加注重病案的管理和规范。

医保基金使用效率明显提高。一是医保基金支付略有结余。DIP付费通过医保基金总额预算管理，测算医保支付标准，保证了以收定支；结合医保支付总额及医疗技术发展、群众就医需求进行精准测算，促进了收支平衡；减少医疗机构不合理费用，回归医疗服务本源，促进医疗机构发展与基金支付的平衡，实现了略有结余。2021年，通过DIP付费改革实现城乡居民医保基金结余1.73亿元，扭转了城乡居民医保基金收支不平衡的局面。二是医保基金支付更加科学。制定月度预结算数据分析制度，每月组织开展月度预结算分析会，指导医疗机构加强内部成本管控，遏制医疗费用不合理增长。2021年下半年，全市职工和居民医保住院费用统筹基金支出与2020年同期相比，分别下降10.58%和9.05%；职工和居民住院次均费用与2020年下半年同期相比分别下降2.65%和1.91%。三是医保政策导向更加明显。实施DIP特病单议制度，对疑难重病、医疗新技术等病种进行特病单议，对3017份费用极端异常病例进行了特病单议，对通过特病议的病例据实结付0.97亿元，使医保基金向疑难重病、医疗新技术发展倾斜，促进了医疗事业的发展；落实协商谈判和专家论证制度，调整病种分值，实现医保基金向中医和医疗重点学科病种倾斜；制定《阜阳市落实国家集采药品医保基金结余留用政策管理办法》，落实集采药品医保基金结余留用政策，2021年向医疗机构拨付集采药品结余留用资金1246.99万元，提高了临床医生使用集采药品的积极性和自觉控费意识。

参保患者改革红利获得更多。一是减轻了患者的就医负担。2020年下半年按项目付费参保人员平均自付费用为2350.41元，2021年下半年按DIP结算的参保人员平均自付费用为2174.07元，下降176.33元，下降率8.11%。二是实现患者方便就医。在DIP付费过程中，设置了适合基层医疗机构诊治的167个基础病种，这些基础病种在医保结算时不纳入等级系数调整，实行同病同分值，同病同保障，有效遏制大型医疗机构虹吸现象，推进分级诊疗，方便了群众就医，与2020年同期相比，乡镇基层医疗机构的医疗总费用下降5.54%，住院人次增长8.17%，医保支付费用增长10.76%。全市159家基层医疗机构有119家实现了结余。三是提高患者满意度。DIP付费叠加日间病床付费、中医门诊按病种付费、日间手术付费等多元支付方式，实现了参保患者住院费用和住院时长持续下降，有效降低参保患者就医的经济成本和社会成本，同病同保障减少了过度诊疗和不合理支出，让患者体现了可及性、公平性和均等性，使患者的获得感和满意度不断提升。截止目前，界首市中医适宜技术门诊按病种付费已结算18482人次，医疗总费用151.7万元，医保基金支付95.67万元。与未执行中医适宜技术门诊按病种付费的同期相比，医保基金同比下降3.5%，节省108.03万元，患者个人支付同比下降6.37%。

原标题：阜阳市DIP付费实现医保患三方共赢

来源｜安徽省阜阳市医保局

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