虚劳风湿痹痛——黄芪桂枝五物汤加减法

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

一、概述 

风湿痹痛是临床很常见的一类疾病，其多表现为全身关节、肌肉疼痛肿胀，在《金匮要略》的湿痹病大概列举了三类方。

麻黄类：麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝芍药知母汤

桂枝类：桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤

黄芪类：防己黄芪汤。

麻黄和桂枝类方在痹症中用得很多，而今天笔者主要探讨的是黄芪剂的应用。一般来讲，麻黄桂枝剂属于发表开泄的，对人体的正气强度有一定的要求，倘若患者出现倦怠乏力、少气懒言、四肢无力、劳累后则身痛加重、易出汗怕风、脉弱者，属于虚痹，这种情况下麻黄肯定是用不了的，桂枝可以保留，但其扶正力量还不够，一定要配伍黄芪，那么基本方就确定下来了，就是黄芪桂枝五物汤。

二、黄芪桂枝五物汤加减变化

黄芪桂枝五物汤如果原方剂量使用的话，治疗麻木到还可以，但如果是痹证这种疼痛剧烈的病症，力气就小了点，要对各个药物做一定调整。

首先是黄芪，必须是生黄芪，而且需要重用，起手则为30g，因为然后根据患者的自觉症状逐渐加量，最后稳定住。

黄芪补气力量强，但温通偏弱，所以需要借助辛温的桂枝来帮忙，在使用桂枝的时候，可以掺一部分肉桂进去，大概桂枝15-20g，肉桂10-15g左右的剂量。

如果要问哪位医家运用黄芪桂枝五物汤治疗痹证用的最好，首推张锡纯，他有一张经验方，名字叫加味黄芪五物汤，剂量如下：

黄芪30-150g，桂枝15-30g，白芍15-30g，生姜20g，当归15g，白术15g，秦艽15g，陈皮15g

可以看到，张锡纯去掉了大枣，加了四味药。其中当归是活血化瘀药里的止痛代表，经方中当归芍药散、当归建中汤、当归四逆汤都是止痛。白术也是止痛的要药，一般苔偏腻者，就需要重用白术30-60g，秦艽不必多说，是风湿痹痛的万金油。最后的陈皮用的很好，因为临床发现，黄芪在大剂量使用时，很多人会出现胃胀的感觉，此时陈皮的作用就体现出来了，量不要太小，至少也是15g。

张锡纯在这个方的后面又提供了三个加减法：

1.热者加知母。因为使用黄芪桂枝五物汤时，长期的使用辛温药物，人体很自然会出现一些热像，比如轻微的口干咽干、胃部的灼热等，这时候主方保持住不动，加知母就行了。经方桂枝芍药知母汤也是做法，笔者认为可以再加偏凉的生薏苡仁，与知母配合，起到消除化热副作用的作用，又能消肿止痛。

2.寒者加附子。如果患者手足发凉，遇寒加重，需要用附子，加进去之后，就是和白术配合了，张仲景经常用二药配合治疗痛证，比如越婢加术附汤、桂枝加术附汤、葛根加术附汤等。附子用量也可以从10g起步。一般来说加到30g左右，就可以解决大部分的寒性反应了。

3.脉滑有痰者，加半夏。很明显，这是针对痰湿偏重的情况考虑的加减，一般用量是30g左右。王士福老先生有一招绝活，就是擅长使用半夏、天南星各60g治疗剧烈的关节痹痛，当然要建立在苔厚腻、身体困重、脉滑的前提下才可以使用。

三、如何鉴别是黄芪桂枝五物汤的痹证？

要安全使用此方，必须掌握黄芪的药证，《50味药证》讲黄芪治疗汗出而肿，肌无力，那么体现在痹症上就是四肢疼痛，但无力且有发麻感，劳累后加重，或者稍微活动后减轻一点，但动久了更加痛，除此之外，还有一些全身状态的黄芪证，比如讲话很没有中气，讲几句就停一下，甚至喘一下，皮肤肌表很容易出汗，而且怕风吹，脉象也偏弱，在形体上来说，患者多胖大，肌肉松软，但有时候也不一定就是这样的，关键还是看症状。只有把握住了这种状态，才能安全的加大黄芪的剂量。