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外科引流，又一争论不休的外科问题（之一） —腹部外科手术预防性外科引流的循证医学证据 图/文 余小舫   【原文】The first and most important result of the war in the surgical world will be the abandonment once and for all of the drainage tube. Its day is past, and soon it will only be seen, where it should be, in the museum. 【译文】在外科领域内，第一个也是最重要的战果将是最终彻底地放弃引流。引流管的时代已经过去, 很快我们只能够也只应该在博物馆里看到它了。 —— Hathaway F, -1918 【原文】There are those who ardently advocate it, there are those who in great part reject it, there are those who, Laodicean-like, are lukewarm concerning it, and finally, some who, without convictions, are either for or against it … as chance or whim, not logic may determine. 【译文】（关于引流）有人热捧, 有人极力反对， 有人则像老神仙（Laodicean）一样对其不冷不热, 最后, 也有些人, 不置可否, 或赞成, 或反对……或者因心情而异、此一时彼一时，无逻辑可言。 —— Joseph Price, 1853—1911 【原文】Although more than five million surgical drains are used each year in the United States, their effectiveness, therapeutic indications, and efficiency remains an unsolved controversy. 【译文】尽管美国每年使用各种外科引流管>5 0 0万根, 但其有效性、应用指征和效果仍存争议。 —— Moss JP 据权威预测：2021—2028年间各种外科引流管的市场需求年均增长率约为5.6%，最终将达到25亿美元规模的市场。Surgical Drainage Devices Market Size Report, 2028 (grandviewresearch.com) 上述四段话展现给我们一幅“百年外科引流”的画卷。 所谓外科引流，广义而言，只要是在机体原本不相通的两个空间之间（如脑室-腹腔引流、胆-肠吻合），或者将机体内的某一空间与外界（如导尿、鼻胃管引流）建立一个通道都属外科引流。这种体内空间包括正常生理空间，如各种空腔脏器、胸腔和腹腔；也包括人为的（如各种手术后残留空隙）和病理空间（如各种囊肿、脓肿等）。实际上，平常我们在临床讨论最多或者争议最多的是一个狭义的“外科引流”概念，即在本不与外界相通的各种体内空间人为建立一个其与外界相同的“通道”，也叫“外引流”。本文将要讨论的都是这种狭义的外科引流。 外科引流不仅仅是一种常用的治疗手段、手术方式，更是一种治疗思路，即以“疏导”为理念的治疗思路。从引流目的而言，可将引流分为预防性引流和治疗性引流。前者是防患于未然，即在建立引流之时尚无或比较少需要引流的污物或液体存在，只是留作此后可能出现的需要引流内容之备，或作为监测这些需引流内容物的动态变化之用。很多清洁或清洁-污染类手术的手术创面引流，以及预置在各种吻合口附近的以防日后出现吻合口漏的引流大都属于这一类。所谓治疗性引流就是：无论人为、病理或生理空间已经有大量的液体、气体和污物聚集，如不及时引流则会自行溢出或导致病理生理紊乱，如气胸、消化道瘘，各种脓肿、囊肿，各种体腔出血，严重的胃潴留、肠梗阻等。但“治疗性”与“预防性”很难绝然区分，比如胆囊切除术后留置在胆囊床的引流初衷是“预防性”，一旦术后出现持续性胆瘘自热就变成“治疗性”的了。 据信，外科引流的历史和外科历史一样久远。既能“预防”又能“治疗”，多好！还能让外科医生睡个安稳觉。那为什么100多年前就有人说“引流管时代已经过去”“只应在博物馆见到它”呢；为何时至今引流管不仅没从外科临床消失，反而需求还在不断增加呢；为什么一个最基本的外科治疗手段历经百年还在继续争论。笔者希望通过一些权威的循证医学证据，了解当下外科引流，尤其是常见腹部外科手术中外科引流的最新理念。 受篇幅限制，也为了叙述方便拟分三个部分陆续分享：（1）腹部外科预防性外科引流的循证医学证据。（2）腹部外科治疗性外科引流的循证医学证据。（3）科学理解外科引流的循证医学证据，理性对待外科引流的存与废。 01| 第一部分 腹部外科手术预防性外科引流的循证医学证据 1 体表软组织切口 在体表软组织切口内留置引流最主要的理由就是预防手术部位感染（surgical site infection ，SSI) 。30年前的研究结果已经证实【1】，在清洁软组织手术野留置预防性引流管，无论是闭式负压还是被动引流，似乎都没有什么预防价值，尤其是应用预防性抗生素时。如果不应用预防性抗生素，被动引流和闭式负压引流都会增加清洁伤口感染的风险，尤其是留置时间太久时，但后者的风险可能低于前者。对清洁-污染或污染伤口，被动引流同样没有预防价值，并且可能有害，如果同时应用预防性抗生素，其有害影响可能被掩盖。但闭式负压引流可以降低清洁-污染伤口的感染风险，前提是不应用预防性抗生素。如果应用预防性抗生素，特别是局部加全身联合应用时，闭式负压引流为清洁-污染或污染切口带来获益有限。在感染伤口用闭式负压兼冲洗功能的引流管并间歇局部滴注抗生素，加上全身抗生素似乎对减少SSI有用。该方法或许同样适用于延迟缝合的感染伤口。 2019年发表的包括8个RCT研究（欧洲3个、亚洲、美洲各2个，澳洲1个），共2833例胃肠道手术的一项Meta分析，时间跨度1986-2016年。研究结果显示，83例留置与104例未留置皮下负压引流病人的术后SSI差异无统计学意义 (odds ratio 0.76, 95% CI 0.56–1.02; P= 0.07)。因此，该作者建议对这类清洁-污染伤口的腹部手术不应常规留置皮下负压引流，但不排除可能会让一些有高风险感染因素的病人获益【2】。 2019年版的《中国手术部位感染预防指南》推荐意见17指出：对高风险的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗（有条件推荐，低质量证据）。证据来自19篇文献的20项研究，其中6个RCT，14个观察性（OBS）研究。研究结果显示，与传统的敷料相比，预防性伤口负压治疗可降低一期缝合切口发生 SSI 的风险（RCT：OR=0.56，95%CI：0.32~0.96；OBS：OR=0.30，95%CI：0.22~0.42）。针对不同术式的亚组分析结果显示，腹部手术和心脏手术使用该预防措施可显著降低SSI的发生率。在不同级别切口间的亚组分析结果显示，预防性伤口负压治疗能明显降低清洁-污染切口（OBS：OR=0.29，95%CI：0.17~0.50）、清洁切口（OBS：OR=0.27，95%CI：0.17~0.42）的SSI发生率。但不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的应用（条件推荐，低质量证据）【3】。关于切口引流的拔出时间，尚无证据支持拔除切口引流的最佳时机，建议根据临床实际情况拔除切口引流（有条件推荐，极低质量证据）【3】。 一项来自杜克大学，号称是最大宗的关于是否应行手术切口皮下引流的Meta分析【4】，共纳入52个RCT研究，6930例手术，其中3495例留置闭式负压引流管，3435例不留引流管。手术种类涉及剖宫产、腹部切口手术、缩胸、乳腺活检、腹股沟区手术、腋窝淋巴结清扫、髋关节和膝关节置换术、肥胖症和清洁污染的伤口。该研究比较的终点包括血肿、伤口愈合、血清肿、脓肿和感染。研究结果显示：预防性皮下引流仅在预防乳腺活检手术后的血肿和腋窝淋巴结清扫手术后的血清肿方面具有统计学上的显著优势，其他所有手术都未见到皮下引流的优势。因此，作者认为很多手术都无需常规留置皮下引流管，特别是剖宫产、缩胸、腹部以及腹股沟区切口，以及髋、膝关节置换手术，即使肥胖的病人也无需留置预防性引流管。但手术后引流管的留置是一个外科医生个人和多因素综合考虑的选择，难以强求。 2 腹腔及深部手术野 我国任建安等于2016年的一篇Meta分析，共纳入15篇有关腹腔手术留置预防性引流管的系统性文献综述和Meta分析【5】。结果显示大多数Meta分析并未发现预留引流管有助于减少手术部位的感染。相反有3个研究发现不留引流管的好处，其中2篇为胆囊切除术，1篇为阑尾切除术（P < 0.05），但不无遗憾的是该文所引用资料的证据质量属低和非常低级别。最后作者的结论是腹腔手术后预防性引流既没增加SSI，也没给病人的手术恢复带来任何好处。 2.1胆囊切除术 最常见的腹部手术之一。对于腹腔镜胆囊切除手术是否应该留置腹腔引流管，早在2007年，英国UCL医学院外科知名的循证医学教授Gurusamy 等在对28个研究共3659例病人的文献进行分析后就明确指出，在不复杂的开腹胆囊切除术，引流不仅不能给病人带来任何好处，反倒会增加疼痛和不适，应尽量避免常规留置预防性引流管【6】。在2013年，还是这位教授，对2013年2月前公开发表的12个随机对照研究，共计1831例腹腔镜胆囊切除术病人术后留置（n=915）与不留置（n=916）引流管的临床结局进行了分析【7】。其中大多数是病情不复杂的择期手术。研究结果显示，两组病人在死亡率、严重并发症、住院时间、手术后生活质量差异均无统计学意义。相反，引流组的手术时间明显长于非引流组（延长2.69~7.30min），还有一个包括68例病人的研究结果显示，引流组的日间手术出院率明显低于非引流组（0/33 vs. 11/35）。因此，不主张在不复杂的腹腔镜胆囊切除术病人常规留置预防性引流。 国内甘肃省人民医院的 Yang等也对这一问题进行了文献分析【8】。该研究包括2019年1月前发表的21个RCT研究，共计3246例病人（其中1666例留置引流，1580例无引流）。两组的手术后腹腔引流量、手术后病死率无明显差异。留置腹腔引流也不能降低手术后恶心呕吐或肩部疼痛的发生率。腹腔引流反倒增加手术时间 (平均增加5.69min) 和手术后住院时间 (平均增加 0.47d)，并且增加伤口感染率。因此，不推荐在因良性疾病行腹腔镜胆囊切除术病人常规留置引流管。 2.2肝脏手术 1989年，Franco等首次在61例择期肝切除手术病人中完成了一项是否应常规留置引流管的前瞻性研究，结果表明简单肝切除病人没必要常规留置预防性引流管【9】。随后，一项关于肝创伤手术后的研究报告显示手术后感染或化脓相关并发症的增加与留置引流管有关【10】。2007年，Gurusamy等对5个随机对照试验，共计465例病人进行Meta分析。结论是：没有证据表明择期肝切除术后需常规行预防性引流【11】。之后又一项包括200例病人的RCT研究结论显示，有无预防性引流期手术后并发症差异无统计学意义【12】。然而问题是，尽管上述研究似乎证据确凿，但现实是不论肝切除手术的难度以及何种肝脏基础疾病病人，肝切除手术后常规进行预防性引流依然相当普遍。一项来自多家医院，共1041例病人的队列研究结果发现，肝切除手术后是否留置引流管完全凭外科医生个人喜恶决定，总体应用率54%（564/1041），尽管引流与不引流病人相比较，引流组的并发症发生率(56% vs. 44%，P < 0.001)、胆漏发生率(7.3% vs. 4.2%,P = 0.048)、30d再入院率(16.4% vs. 8%,P < 0.001)都明显增加【13】。 2016年一篇包括6个RCT，共计665例病人的Meta分析（资料分别来自中国、法国、美国、西班牙和韩国），主要研究终点是死亡率和腹水漏，次要终点为腹腔内感染性液体聚集、胸腔感染、手术切口感染、胆汁瘘和住院时间。研究结果显示：引流组腹水漏明显增加 (Odds Ratio = 3.33 [95% 可信区间: 1.66–5.28])。感染性液体聚集、胸腔感染、手术切口感染、胆汁瘘，住院时间和死亡率差异均无统计学意义【14】。 2.3胰腺手术 胰腺手术尤其是胰十二指肠切除术，因其切除脏器多、吻合口多，加之胰腺特殊的组织学特点，使得该手术迄今依然是腹部外科领域少数手术并发症发生率居高不下的一个手术。为减少或及时发现各种胰腺手术后并发症，人们尝试进行了各种努力，其中最重要的一个传统措施就是手术结束时在胆-肠和胰-肠吻合口附近的肝下间隙留置一条或几条预防性引流管。理论上能有效预防或控制手术后并发症（腹腔脓肿、胰或胆漏、出血等）。因此，从上世纪30年代中期以来，胰腺手术后的预防性腹腔引流被认为是强制性的。甚至有人戏称这一传统是外科教条领域内“一条船永不沉没的船” 【15】。但外科领域内从来不缺教条的终结者。早在1992年、1998年，Jeekel和Heslin分别报告了他们胰腺切除手术后不进行预防性引流获得成功的一组病例。在他们的鼓励下，Conlon和Brennan于2001年率先完成了179例胰腺切除病人留置与不留置预防性腹腔引流的前瞻性对照研究，结果发现两组总体死亡率和并发症发生率均差异无统计学意义，反倒引流组的胰瘘、腹腔积液和脓肿发生率高于未进行预防性引流组。之后Fisher又在2004-2010年间完成了两个连续队列研究，其中1个队列179例常规留置引流管，另一个队列47例未留置引流。结果未引流组总并发症发生率、中度并发症发生率明显低于引流组；两组有明显临床表现的胰瘘发生率、死亡率和再手术率差异无统计学意义；但未引流组的术后需经皮穿刺引流者多于引流组。对上述这些发生在20年间的胰腺手术预防性引流观念的变化，美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Allen曾在HBP杂志发表题为“胰腺手术后预防性引流——一艘正在沉没的泰坦尼克号巨轮”的特约评论【15】。 国内的程南生团队于2015年对这一问题进行了Meta分析，并被权威的Cochrane图书馆数据库所收录。当时收集了截至2015年4月之前有关该问题的符合纳入标准的RCT研究仅3个，共计430例病人。其结论是：（1）不清楚常规引流是否对胰腺手术后的并发症有任何作用；（2）如果有留置引流管应尽早拔除。之后该团队又根据新发表的RCT研究，分别于2016年、2018年和2021年3次对“胰腺手术后常规引流的利弊、何种引流更优以及引流管拔出的最佳时机”3个问题进行了Meta分析。最后一次更新的文献收集截止到2021年2月。共9个RCT研究，1892例病人【16】。尽管这6年时间内RCT研究增加了不少，病例数也增加了，但似乎总体结论并无实质性变化，即：（1）不清楚常规预防性引流对胰腺手术后30d死亡率或并发症发生率有什么作用，与不引流组比较，低强度的证据显示常规引流可降低术后90d死亡率；（2）与被动引流比较，主动引流对术后30d死亡率或术后并发症发生率的影响非常不肯定；（3）与晚拔除引流管（留置时间>4d）相比，早拔除引流管（4d内）可降低胰瘘低风险病人的腹腔感染并发症发生率、总体并发症发生率和住院时间，但证据依然非常不肯定。作者强调其所纳入文献的资料偏倚度高，证据质量属非常低至低。 2018年德国慕尼黑大学1篇关于腹腔引流管对胰腺手术后死亡率和并发症影响的Meta分析，包括回顾性研究8个（共2743例），前瞻性研究3个（共711例），其中90%资料来自2000年后。结论明确表明：腹腔引流不仅对死亡率、B或C级术后胰瘘、腹腔脓肿、手术部位感染、胃排空延迟、术后出血、需再手术或放射干预的并发症发生率无所助益，反倒增加总体并发症发生率、任意级别的胰瘘和再入院的风险【17】。2021年1篇来自加拿大的涉及10663胰腺手术的Meta分析，包括1个RCT研究和5个队列研究。比较主动负压引流与被动引流对手术死亡率，术后胰漏、出血、手术部位感染、腹腔感染和其他术后严重并发症的影响，结果并未发现前者优于后者。此外，研究结果还显示主动负压引流有增加腹腔感染，被动引流有增加腹腔镜胰十二指肠切除术病人B级胰漏的趋势【18】。 2.4 消化道手术 不像上述肝胆胰手术的引流问题有那么多的研究文献，关注结直肠手术以外的消化道手术预防性引流的研究文献很少。2004年一个来自瑞士的关于胃肠道手术中预防性引流价值评估的Meta分析【19】，收集到的1966-2002年期间的相关研究中，涉及肝胆胰手术的17个，下消化道手术的13个，没有一个关于食管和胃手术的前瞻性研究。唯一1项非随机前瞻性队列研究(2b级)是关于119例十二指肠溃疡穿孔修补术后预防性引流作用的。结论是引流既没有降低腹腔内积液(包括脓肿)的发生率，也没有减少住院时间。反而带来一些与引流管相关的感染(10.7%)和急性肠梗阻(2.7%)。最后，作者的结论是：任何炎症阶段的阑尾炎切除术(A级证据)，肝切除术、结肠直肠切除一期吻合的病人都不需留置预防性引流，但食管和全胃切除术后则需留置预防性引流(D级推荐)。许多其他的胃肠道手术，特别是涉及上消化道手术中预防性引流的价值须有进一步设计良好的RCT研究结果证实。 关于直肠手术的预防性引流，在缺乏明确的不同意见证据前，如果技术可行，建议在行直肠切除手术时一期关闭会阴部伤口并行盆腔闭式负压引流。在低风险病人，如无腹膜炎或会阴部活动性感染证据，可考虑在强化抗生素覆盖前提下，采用不行盆腔引流的一期会阴部伤口缝合。2017年发表的由美国加速康复协会（American Society for Enhanced Recovery ) 和围手术期质量行动（Perioperative Quality Initiative ) 共同推荐的择期结直肠手术加速康复路径中，预防手术后感染的一条建议就是“反对常规留置腹腔引流管，是否留置盆腔引流管则由外科医生自行决定【20】。近期一个比较结直肠手术病人留置与不留置引流管的Meta分析，共纳入4个RCT研究，760例结直肠手术病人，其中382例留置引流管，378例未留置引流管。结果未发现留置引流管对减少吻合口漏 (OR 0.99)、盆腔并发症(OR 0.87)、再手术 (OR 0.84)和死亡率方面有任何优势。相反，引流管留置组的手术后肠梗阻的发病率显著增加 (OR 1.61)。并且该资料中绝大部分病人为前切除后的结-直肠或结肠-肛管吻合。因此，作者不推荐在盆腔反折以下的结-直肠吻合病人为减少其并发症而常规留置盆腔引流管【21】。  参考文献 1. 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