周彩存教授：晚期非小细胞肺癌的免疫治疗进展！

梅斯医学：

晚期非小细胞肺癌的现状，包括主要治疗策略以及患者5年生存率相关数据？

周彩存 教授：

肺癌是最常见的恶性肿瘤，发病率高、死亡率高，其特点是早期没有明显症状，因此约有三分之二的患者初诊时已经属于晚期，丧失了手术治疗的机会。以往，这些患者只能做化疗，预后较差。近些年，随着精准治疗以及免疫治疗的开展，晚期肺癌患者的预后有了大幅度的提高。

 

驱动基因阴性的患者，靶向治疗效果不太理想，不能作为主要的治疗策略。采用贝伐珠单抗联合化疗，中位生存期可以超过两年，但主要用于非鳞非小细胞肺癌。进入免疫治疗时代以后，驱动基因阴性的患者，采用PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗后，中位生存期可达两年以上；40%以上的患者生存期超过3年，总体生存率呈现明显的“拖尾效应”。PD-L1高表达、TPS≥50%的患者，选择K药一线治疗，5年生存率可达31.9%；一线选择化疗，5年生存率仅达16.3%。

 

驱动基因阳性接受靶向治疗的患者，中位生存期超过三年，其中ALK阳性患者已经超过5年以上。驱动基因阴性的患者，使用免疫治疗后，5年生存率可达20%-25%，这是一个重大的进步，数据是相当令人鼓舞的！因此，患者应该树立信心，晚期肺癌不等于死亡，通过科学、精准的治疗，有很大一部分患者能活过3-5年，最重要的是去积极面对，接受正规的治疗。

梅斯医学：

晚期非小细胞肺癌免疫治疗的现状及前景？

周彩存 教授：

今年，免疫治疗领域有了不少的进步，重磅的临床研究也都已经发表。例如，前面讲到的PD-L1高表达患者，已有31.9%的五年生存率；PD-L1低表达或不表达的患者，免疫联合化疗的效果比单纯化疗好。今年ASCO会议上有报道称，PD-L1高表达患者，选择K药单药一线治疗的总体生存率与免疫联合化疗没有显著差异。也就是说，这些患者选择免疫联合化疗，缓解率更高，PFS更长，但总体OS差不多。由生存曲线可以看出，化疗后中位生存期延长四个月，得到了明显的改善。但是，长期生存尤其是五年生存率，与是否采用联合化疗效果完全一样。这说明，对于PFS较差、PD-L1高表达的老年患者，选择免疫单药即可，免疫联合化疗并不会给患者带来更多的临床收益。

在中国，对于局部晚期非小细胞肺癌患者，放疗专家更多的是给予患者序贯放化疗。但序贯放化疗以后的免疫维持，是否能实现更长的生存期？一系列数据结果显示，国产的舒格利单抗在同步放化疗或序贯放化疗之后，再进行维持治疗，PFS和OS有明显的改善。虽然有了很大的进步，但数据还不成熟，未来能否做的更好还是未知数！

虽然新的抑制剂越来越多，但还没有达到改变临床实践的阶段，还需要进行更长时间的随访。辅助免疫治疗领域，也有一些大的进展。在今年的世界肺癌大会上，IMpower010研究更新了OS的数据。但是，单纯的DFS改善已不能满足临床需求，关键还是要实现远期OS的获益。因此，通过辅助治疗手段，能否让患者获得长生存？这是关键的问题！IMpower010研究数据显示，在PD-L1高表达的患者群体中，五年生存率增加了17.3%。这种治疗模式效果很好，但围手术期免疫治疗能否成为新的治疗标准还有待进一步的观察。

梅斯医学：

影响晚期非小细胞肺癌免疫治疗疗效的预后因素有哪些？

周彩存 教授：

影响晚期非小细胞肺癌免疫治疗的预后因素有哪些？这要考虑到哪些患者会受益。如果选择免疫单药，则一定要检测PD-L1的表达水平。对于PD-L1高表达的患者，选择免疫单药是可行的。但是否所有PD-L1高表达患者选择免疫治疗都有效？答案是不一定的。

（1）驱动基因阳性患者。因为这类患者受益有限，因此不推荐免疫治疗；

（2）不抽烟的患者。这类患者免疫治疗效果较差，是值得我们重视研究的。凡是不抽烟的患者，尽管PD-L1高表达，也不推荐采用免疫单药的治疗模式，选择免疫联合化疗的效果可能比较好。在现阶段，驱动基因阳性的患者、自身免疫性疾病的患者等都是免疫治疗的排除对象；

（3）有特殊病原体感染的患者。如乙肝、肺结核、HIV阳性患者，不推荐使用免疫治疗，因为免疫治疗可能会加重感染性疾病的病情；

（4）PFS较差的患者。这类患者使用免疫治疗效果并不好，因为免疫治疗依赖于身体的基础免疫功能状态，只有在免疫功能状态良好的情况下才推荐使用；

（5）75岁以上、PD-L1表达阳性的老年患者。这类患者选择免疫单药即可，联合化疗总体生存并没有明显改善。

梅斯医学：

有哪些预测因子/指标可预测晚期非小细胞肺癌免疫治疗的疗效？

周彩存 教授：

对于晚期非小细胞肺癌免疫治疗，一是考虑疗效预测因子。目前，比较公认的、指南推荐的，仍然是PD-L1的表达水平。建议患者做免疫治疗之前一定要做活检，通过免疫组化看PD-L1的表达情况如何。PD-L1阳性的患者，做免疫治疗效果较好，而PD-L1 TPS≥50%的患者使用免疫单药即可，这是最重要的疗效预测因子；

二是要考虑到TMB。TMB又被称为肿瘤突变负荷，可以预测免疫单药的疗效。TMB高的患者，推荐免疫单药治疗。目前，国内外的数据显示，TMB尚不能预测免疫联合化疗的疗效；

三是采用其它治疗策略。一些患者用免疫单药、免疫联合化疗的效果都不好，那这类患者将来如何治疗？第一个是推荐参加临床研究，第二个是免疫加抗血管药物等，这样的组合可能会有效，也是我们现在的主要治疗模式；

四是考虑免疫治疗风险。尤其是免疫单药，虽然我们积累了一些经验，但临床数据还不足够。但可以肯定的是，驱动基因为阳性的患者不建议用免疫治疗。

梅斯医学：

非小细胞肺癌免疫治疗还有哪些待解决难点问题？

周彩存 教授：

一是如何进一步提高疗效。目前，免疫单药5年生存率达31.9%，如何把疗效进一步提升是我们亟待解决的问题，尤其是需要了解免疫治疗原发性耐药机制才能采用针对性治疗措施；

二是免疫治疗缺乏好的实验模型。良好的实验数据模型有利于我们具体分析和了解真实的治疗效果效果及其内在机制。三是需要制定驱动基因阳性患者群体未来的靶向治疗策略。

目前，该群体免疫治疗效果不好，其免疫逃逸机制是什么？这是需要我们弄清楚的。患者获得长生存，是我们未来努力的方向。

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