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 Bin Tang, Shiwen Mei，Wenlong Qiu，Jianqiang Tang. Laparoscopic lateral lymph node dissection combined
with ureteral reimplantation for locally recurrent rectal cancer - A video
vignette. Colorectal Dis. 2022; doi:10.1111/codi.16376. PMID: 36239519.视频下载（页面的Supporting Information中点击mp4文件名下载）：https:///10.1111/codi.16376 翻译：唐彬（湖南省湘潭市中心医院普外一科） 正确的训练和技术的标准化促进了侧方淋巴结清扫（LLND）在局部复发性结直肠癌治疗中的应用 [1-3]。然而，局部复发灶侵犯输尿管或髂内血管的手术仍是一种挑战。在所附视频中，我们展示了一例侧方淋巴结转移并侵犯右侧输尿管和髂内血管行腹腔镜侧方淋巴结清扫联合输尿管再植术的病例。 患者是一名46岁的女性，本次住院前18个月因低位直肠癌（cT2N0M0/pT2N1M0）接受了腹会阴联合切除术。尽管进行了8周期化疗（XELOX方案），术后12个月的随访CT扫描显示右侧盆腔淋巴结肿大，术后14个月的后续CT扫描显示右输尿管扩张。患者接受了局部放疗，然后进行了腹腔镜侧方淋巴结清扫联合输尿管再植术。 手术过程如下：首先，分离三个筋膜平面以确定淋巴结清扫的边界[4]。分离过程中证实了输尿管和髂内血管的局部侵犯。使用梨状肌筋膜间隙作为标志解剖髂内血管后以直线切割闭合器离断。沿纵轴分离辨认并保护闭孔神经、腰骶干和阴部神经。然后切除受侵犯的输尿管段，将近端输尿管植入充分游离好的膀胱并放置双J管。术后1个月拔除导尿管，3个月取出双J管。 侧方淋巴结转移侵犯输尿管及髂内血管等局部结构的手术切除极具挑战性。成功手术的关键在于确定解剖标志和建立正确手术平面，血管切割闭合器的使用也让手术更加便利。 视频解说： 在本视频中，我们将介绍一例腹腔镜侧方淋巴结清扫联合输尿管切除及输尿管再植术。这是一位46岁女性患者，18个月前由于低位直肠癌进行了腹会阴联合切除术。术后12个月发现右侧盆腔侧方淋巴结转移，经过放疗后8周进行再次手术。 腹腔探查中发现侧方淋巴结转移伴输尿管侵犯（图1）。首先，在脐内侧韧带的外侧切开腹膜，然后切断子宫圆韧带。显露输尿管腹下神经筋膜以建立淋巴结清扫的内侧边界（图2），然后分离扩张输尿管，并放置了一根吊带以悬吊输尿管（图3）。经过初步解剖后，证实输尿管和子宫血管受到侵犯，同时还发现了髂内血管和盆丛受侵犯（图4）。
接下来切开生殖股神经内侧的筋膜，闭孔淋巴结的头侧边界得以显露（图5）。沿着髂腰肌继续向尾侧分离，辨认髂腰动脉，小心避免损伤出血（图6）。沿着盆壁筋膜继续解剖，直到暴露闭孔内肌（图7）。至此确立了淋巴结清扫的外侧边界。
然后我们转向膀胱腹下筋膜的解剖。分离膀胱腹下筋膜和闭孔淋巴结之间的解剖层面，向尾侧拓展Retzius间隙（图8）。至此侧方淋巴结清扫的三个筋膜间隙完全显露：输尿管腹下神经筋膜间隙、膀胱腹下筋膜间隙、盆腔筋膜间隙（图9）。
然后开始髂外淋巴结清扫（#293）。从腹股沟韧带直至髂内外动脉的汇合处进行髂外血管鞘的分离，移除动脉周围组织，完整切除髂外淋巴结（图10）。然后我们转向髂总淋巴结（#273）清扫。沿着髂总动脉解剖，移除其周围的组织直至腹主动脉。注意外侧的髂总静脉避免损伤，完整切除髂总淋巴结（图11）。这是髂外淋巴结和髂总淋巴结清扫完成后的术野（图12）。
然后开始清扫闭孔淋巴结（#283）和髂内淋巴结近侧段（#263p）。沿髂内动脉清扫髂内淋巴结近侧段，沿髂外静脉内侧面清扫闭孔淋巴结。闭孔淋巴结和髂内淋巴结之间有一条明显的边界线，与膀胱腹下筋膜相延续（图13）。沿着髂外静脉继续解剖，直到暴露出盆壁筋膜（图14）。然后向内牵拉髂外血管，将闭孔淋巴结从其背侧分离。辨认并显露闭孔神经近端和腰骶干，离断一支髂腰动脉（图15）。然后将闭孔神经从淋巴脂肪组织中钝性剥离出来（图16）。沿着髂内动脉继续解剖，显露闭孔动脉并在根部离断，另一条来自闭孔动脉的髂腰动脉被保留（图17）。分离暴露闭孔静脉并在根部离断（图18）。沿闭孔内肌筋膜解剖闭孔区域，在闭孔入口处分离闭孔血管，分别离断闭孔动脉及闭孔静脉远端（图19）。这是闭孔淋巴结清扫完成后的腹侧视野（图20）及背部视野（图21）。
离断脐动脉远端（图27），紧贴子宫离断子宫血管（图28）。随着膀胱壁附近的进一步解剖，显露出膀胱上血管和膀胱下血管（图29）。从远端离断膀胱下血管（图30），然后分离膀胱上动脉并在膀胱壁附近离断，膀胱上静脉也从远端离断（图31）。邻近膀胱以直线切割闭合器离断输尿管（图32）。
沿着阴部神经进行分离，在梨状肌下孔附近显露阴部内血管的远端（图33），先后离断阴部内动脉、阴部内静脉和臀下静脉（图34），切除受侵的部分肛提肌（图35）。解剖Alcock管并去除淋巴脂肪组织（图36）。在肿瘤近端2cm处离断输尿管，移除肿瘤（图37）。这是侧方淋巴结清扫完成后的腹侧视野（图38，图39）及背部视野（图40）。
行下腹部辅助切口（图41），输尿管内置入双J管（图42）。腔镜下充分游离膀胱以便于吻合（图43）。在膀胱上打孔后，将双J管的另一端插入膀胱（图44），然后开始输尿管再植。使用可吸收缝合线行间断缝合（图45），经过8至12针完成输尿管膀胱吻合（图46）。最后，用膀胱肌层包埋加固吻合口（图47）。这是输尿管再植完成后的术野（图48）。
术后标本包括侧方淋巴结的四个部分（图49）：闭孔淋巴结（#283），髂内淋巴结（#263），髂外淋巴结（#293），髂总淋巴结（#273）。术后病理显示髂内淋巴结转移，侵犯输尿管肌层，伴神经侵犯。总手术时间300min，失血量200ml，住院时间6天，患者恢复顺利，无术后并发症发生。术后1个月拔除导尿管，3个月取出双J管。
▼滑动查看参考文献 1Perez RO, São JGP, Vailati BB, Fernandez LM, Mattacheo AE, Konishi T. Lateral Node Dissection in Rectal Cancer in the Era of Minimally Invasive Surgery: A Step-by-Step Description for the Surgeon Unacquainted with This Complex Procedure with the Use of the Laparoscopic Approach. Dis Colon Rectum 2018; 61: 1237-40. 2Ogura A, Konishi T, Beets GL, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H et al. Lateral Nodal Features on Restaging Magnetic Resonance Imaging Associated With Lateral Local Recurrence in Low Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy or Radiotherapy. JAMA Surg 2019; 154: e192172. 3Ogura A, Konishi T, Cunningham C, Garcia-Aguilar J, Iversen H, Toda S et al. Neoadjuvant (Chemo)radiotherapy With Total Mesorectal Excision Only Is Not Sufficient to Prevent Lateral Local Recurrence in Enlarged Nodes: Results of the Multicenter Lateral Node Study of Patients With Low cT3/4 Rectal Cancer. J Clin Oncol 2019; 37: 33-43. 4Matsumoto A, Arita K. A technique of laparoscopic lateral pelvic lymph node dissection based on vesicohypogastric fascia and ureterohypogastric nerve fascia for advanced low rectal cancer. Surg Endosc 2017; 31: 945-8
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图1 腹腔探查发现右侧侧方淋巴结转移伴输尿管侵犯
图2 分离输尿管腹下神经筋膜
图3 悬吊输尿管
图4 肿瘤侵犯输尿管、子宫血管、髂内血管和盆丛
图5 显露闭孔淋巴结的头侧边界
图6 沿着髂腰肌继续向尾侧分离，注意辨认髂腰动脉
图7 分离盆壁筋膜，暴露闭孔内肌
图8 分离Retzius间隙，显露膀胱腹下筋膜
图9 侧方淋巴结清扫的三个筋膜平面
