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中华耳科学杂志, 2019年17卷6期 耳后注射醋酸曲安奈德+利多卡因治疗急性耳鸣疗效分析 耳鸣是一种常见的临床症状，主要表现为客观上没有相应的外界声源或刺激，而主观上感觉耳内或颅内有声响。有研究者分析文献报道，统计得出约有15.5-18.6 %的人群曾经感知过耳鸣或者正患有耳鸣[1]。耳鸣有多种分类方法，本研究依据德国《耳鸣诊疗纲要》及中国《2012耳鸣专家共识及解读》，按耳鸣病程的长短分类：（1）急性耳鸣：<3个月；（2）亚急性耳鸣：3-12个月；（3）慢性耳鸣：>12个月[2-3]。解放军某军区官兵常年驻扎边疆，军事任务繁重，耳鸣发病率较高，很多人还伴有睡眠障碍、注意力下降等症状，严重者甚至出现抑郁、焦虑、烦躁等心理问题，在一定程度上给他们的工作和生活带来了不良影响。为了促进官兵的身心健康，提高部队战斗力，我们对2016年7月至2018年12月来我中心常规保健疗养的该军区官兵进行筛查，共确诊急性耳鸣患者96例，采用醋酸曲安奈德+利多卡因耳后注射进行治疗，观察疗效及不良反应，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 96例急性耳鸣患者均为某军区现役官兵，年龄18-45岁，平均年龄25.16岁，其中男92例，女4例。将96例患者平均分成治疗组和对照组，各48例，采取不同的治疗方法。 1.2 诊断标准及纳入标准 诊断标准参照德国《耳鸣诊疗纲要》、《耳鼻咽喉科诊断学》[2-4]。纳入标准：①以耳鸣为主诉，初次就诊，详细询问病史并进行系统体检，排除由全身其它系统疾病所致的耳鸣患者；②均为首次发病，病程均小于3个月，未经其它治疗；③均为单纯性耳鸣，听力无明显下降。经专科检查、颞骨ＣＴ等，排除外耳、中耳、内耳器质性病变，排除蜗后占位性病变等；④患者均对研究知情并签署知情同意书。 依据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状，采用余力生等[5-7]提出的耳鸣六级分级法：0级，没有耳鸣；1级，偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级，持续耳鸣，安静时加重；3级，在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级，持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级，持续重度耳鸣不能工作；6级，由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。治疗组48例中，1级耳鸣11例，2级14例，3级12例，4级8例，5级3例。对照组48例中，1级耳鸣10 例，2 级15 例，3 级13 例，4 级7 例，5 级3例。两组中双耳患者耳鸣分级均以严重耳为依据，两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.4 治疗方法 其中治疗组48例共60耳，耳后注射醋酸曲安奈德注射液0.5ml+2%利多卡因注射液0.3ml。注射部位：乳突筛区皮下，外耳道上缘向耳后延长线距耳后沟约0.5cm处（中医穴位称之为翳风穴）。注射频率：每3日1次，连续用药5次。同时口服金纳多银杏叶提取物片和甲钴胺片，并辅以健康教育及心理疏导。对照组48例共59耳，除不行耳后注射外，其余治疗同治疗组。两组均治疗15天，比较两组治疗效果。 1.5 疗效评定标准 余力生等认为目前尚无可靠的客观检查方法可以用来对耳鸣的严重程度进行精确分级，响度匹配也不适用于耳鸣的疗效评估，建议依据耳鸣六级分级法进行粗略的疗效评定：治愈：耳鸣完全消失；显效：耳鸣改善两级以上；有效：耳鸣改善一级；无效：耳鸣不变[5-7]。 1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 1个疗程（15天）结束后，根据评定标准判定疗效，治疗组48例60耳：治愈35耳，显效16耳，有效5耳，总有效率为93.33％；对照组48例59耳：治愈15耳，显效22耳，有效3耳，总有效率为67.80％，两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效明显优于对照组（详细数据见表1）。治疗后随访3个月并统计数据：治疗组总有效率为91.67％，其中治愈31 耳，显效19 耳，有效5 耳；对照组总有效率为64.41％，其中治愈12耳，显效20耳，有效6耳，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效仍明显优于对照组（详细数据见表2）。
两组患者在治疗期间及出院后3个月随访期间均未出现明显药物不良反应。仅治疗组在耳后注射期间，有4例出现注射局部轻微发胀感，考虑为药物注射后局部张力增大所致，未给特殊处理，4-6h后症状消失。 3 讨论 耳鸣的产生是多因素的，听觉系统的外周和（或）中枢的任何部位受损都可能是其病因[8-10]。目前临床采用的耳鸣治疗方法众多，主要有声治疗、药物治疗、习服疗法、认知行为疗法等，但是疗效差别较大。据资料统计，急性期耳鸣患者药物治疗总有效率为68.6%，痊愈率为18.6%，越早治疗，效果越好[11]。目前临床药物治疗以修复神经、改善内耳微循环为主，主要包括糖皮质激素、利多卡因、一些中成药等。 糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗水肿的作用，还能改善微循环、抑制免疫应答、调节三大物质的合成与代谢。内耳组织中有糖皮质激素受体存在，因此，糖皮质激素被广泛应用于耳鸣、突聋、耳部多种炎性疾病以及自身免疫性内耳病的治疗，其作用机制可能是直接调节内耳淋巴液以及信号传导，并间接调控听觉神经。治疗耳鸣时糖皮质激素的给药方式主要有口服、静脉滴注、局部注射。既往临床用药多采用全身用药（静脉滴注或口服）的方式，但药物不易通过血-迷路屏障，内耳药物浓度低，无法充分发挥作用，反而在全身各器官组织、各系统中药物浓度较高，易引发诸多不良反应，包括物质代谢紊乱、水盐代谢紊乱、胃肠道刺激、诱发感染等，糖尿病患者还可出现难以控制的血糖升高、甚至出现酮症酸中毒等严重并发症。因为耳后有动脉网分布，所以耳后局部注射的糖皮质激素能很快经耳后的动脉网吸收入血，直接扩张经由耳后进入内耳的血管，达到改善内耳血供的目的[12-14]。与口服和静脉用药相比，激素的耳后局部注射可以大大提高内耳的药物浓度，大大减少激素的用量，减少药物副作用，具有疗效更好、安全性更高的优点[15-16]。我们在本研究中采取耳后注射的给药方式，这样既减少了激素对患者身体的危害，又提高了患者的接受度。因甲泼尼龙琥珀酸钠不能用于对牛奶蛋白过敏的患者，故本研究选择使用中效糖皮质激素醋酸曲安奈德，其分子量为476.54，具有较长的作用时间和较高的生物利用度，且对水盐代谢干扰小。 近年报道使用利多卡因治疗耳鸣的文献较多，疗效较好[17]。其作用机理可能是：①作为膜稳定剂，通过抑制Na+通道活性来阻断突触传递信息，从而衰减或消除耳蜗的病理性刺激，使耳鸣症状减轻或消失[18,19]。②利用其扩血管作用，改善耳蜗及中枢神经系统的血供，消除异常兴奋，从而改善耳蜗Corti器外毛细胞的放电活动，达到抑制耳鸣的作用[18]。使用利多卡因治疗耳鸣时，不同给药途径疗效差别明显，李辉等[20]的Meta 分析显示，耳后注射总有效率为87.7%，高于静脉注射组和鼓室给药组。利多卡因有一定耳鸣抑制作用，但作用维持时间短，可作为耳鸣综合治疗的辅助措施，有助于缩短适应耳鸣的时间。而我们回顾临潼康复疗养中心既往临床研究资料显示：单纯利多卡因耳后注射半月内有效率低于75%，三月后有效率降至42%，因此，我们认为单纯使用利多卡因治疗急性耳鸣短期临床效果明显，但远期效果有待进一步研究，后将治疗方案改为醋酸曲安奈德+利多卡因（查阅药典及文献资料，二者无配伍禁忌）耳后注射，取得较好临床效果，证实醋酸曲安奈德联合利多卡因耳后局部注射可以较大提高急性耳鸣治疗的总有效率及远期效果。在这其中，利多卡因扮演着治疗药物和局部麻醉剂的双重角色。 本研究的对象均为不伴听力下降的急性单纯性耳鸣，本研究中治疗的有效率高于很多既往的研究，我们认为主要有以下几个因素：1.本实验的研究人群大部分为军人，由于军人职业的特殊性，我们的研究对象对治疗的依从性高。我们还发现一个有趣的现象，来自医疗资源缺乏的地区的患者，依从性远远高于医疗条件较好地区的患者。2.本研究的患者大部分来自作战部队，平时训练任务繁重，工作压力大，长期处于疲劳状态，很多人还伴有焦虑、烦躁、抑郁等精神症状。疗养期间，患者脱离原工作环境，居住环境舒适安静，身体和心理的疲倦状态都得到很大程度的缓解。3.本研究的患者在疗养期间还安排有耳鸣预防治疗相关健康教育、心理疏导、景观疗养、温泉疗养、音乐阅读疗法等多种综合疗养方式，这些方法，对于提高患者对疾病的认知水平、缓解患者精神症状以及改善睡眠质量效果明显，这也许也从侧面证实了耳鸣与情绪睡眠之间的双向影响。 综上所述，我们认为，耳后注射醋酸曲安奈德加利多卡因可有效治疗急性耳鸣，操作简单，安全性高，副作用小，患者接受度高，值得推广应用。由于本文的研究对象职业单一，性别比例悬殊，例数有限，还需要多中心大样本随机对照研究，以进一步验证。 |
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