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临床实践发现，几乎所有糖尿病患者都存在汗出障碍，以下将糖尿病汗出障碍的一些思考总结如下。 糖尿病汗出障碍早期症状 糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，起病隐匿且早期症状不典型，导致DPN早期诊断困难。2015年美国临床内分泌医师学会指南中提出通过检测汗腺神经功能可早期筛查DPN，原理是四肢末端汗腺的泌汗功能由细长、无髓的交感神经C纤维支配，且这种小神经纤维在糖尿病前期即可受损。 这种认识提出了汗腺神经在糖尿病前期即可受损，也就是说糖尿病汗出障碍会出现在糖尿病前期。 糖尿病汗出障碍的表现 人体整体汗出过多、过少，或局部汗出过多等均属汗出障碍的范畴，在中医学上归属于汗证。五脏六腑皆能令人汗，《素问·经脉别论》言：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”由此可知，汗出与脏腑功能关系密切，任何一脏一腑功能病变均可导致汗出异常。 很多糖尿病患者患病后非常容易出汗，并且还出得“蹊跷”：半身有汗半身无汗、食则汗出、汗黏发黄等等。对此，有人认为这是患糖尿病后身体虚弱而出汗较多；有人认为是自己过于肥胖动则出汗；有人则只关心血糖高低，并不在乎汗出异常。 其实，在糖尿病的发生发展过程中，汗出障碍是糖尿病自主神经病变的重要信号，多数糖尿病患者会出现汗出障碍，可以表现为出汗减少、多汗，部分患者以身体局部汗多就诊，完善相关检查之后并未发现严重的器质性病变，也会诊断为糖尿病自主神经病变导致的多汗或者少汗。 糖尿病足汗减少或停止是糖尿病自主神经病变的最早表现之一，重者涉及下肢和下半身，而上半身出汗增加，包括头、胸、背部等，这些部位往往大汗淋漓。有学者认为这是对下半身出汗减少的一种代偿。此外，患者可表现为多汗症、少汗症、局限性多汗症、味觉性多汗症（进食后几分钟内颈部及满头大汗，可由某些食物激发）等多种汗出障碍。 出现汗多的糖尿病患者，平时要注意不可汗出当风、不可汗出入水，否则很容易感冒，导致血糖波动，血糖波动通过氧化应激、破坏血管内皮细胞及促进炎性反应等一系列病理生理过程进一步损伤神经，使汗出障碍进一步加重，形成恶性循坏。 汗出障碍是糖尿病并发症之一，可以同时并发心、脑、下肢等大血管病变（脉损），眼、肾、神经等微小血管病变（络损）。 糖尿病汗出障碍的治疗 西医对糖尿病汗出障碍的治疗目前尚无特效药物，只有餐后多汗可试用抗胆碱药。中医在这方面的治疗效果显著。中医认为，络脉损伤是该病的病理基础及基本核心，都可伴发血行不畅、血液瘀滞，故治疗时活血、化瘀、通络是贯穿整个治疗过程的基本大法。在此基础上，根据整体观念辨证论治，对每一位患者或清热、或滋阴、或温阳、或补气、或化湿等，就可改善汗出异常等症状，同时延缓糖尿病自主神经病变的进展，最常用的方为桂枝加黄芪汤和白虎加人参汤。 “各脏皆有汗”（《医学入门》），人体各个部位皆可正常出汗。“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论篇》），人体在健康状态下处于“阴平阳秘”的状态，“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”（《素问·调经论》），体内各个脏腑功能、阴阳的相互协同配合下，才会体现出正常的汗出。 广汗法（又称“正汗指征诊疗体系”）将人体的正常汗出称之为“正汗”，人体达到正汗需要满足四方面的条件，即“正汗四要素”：“一时许”“遍身”“漐漐”和“微微似欲出汗”。“一时许”强调时间之长；“遍身”强调范围之广，手足俱周，全身各处；“漐漐”强调速率之慢；“微微似欲出汗”强调汗量之少。以汗为指征，通过中西医治疗，汗变得可控，身体在达到正汗的同时，血糖也会控制得很好，同时减少其他并发症的发生发展。 总之，糖尿病汗出障碍怠慢不得，治疗时“汗”是一个比较容易关注的指标，可与血糖指标及其他身体问题综合考虑，最终达到控制和改善全身状况，最大限度地减轻患者痛苦，提高糖尿病患者的生活质量的目标。（张英栋 施飞壮 山西省中西医结合医院） |
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