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陈雁黎 我读大学跟诊胡希恕老师时，先生有雅号“大柴胡”，是原于胡老大柴胡汤用的绝，疗效神奇。当年，在众多的名师名医中。妙用大柴胡汤者，只有胡老独此一家，可谓独门绝活，其不失为中医治疗急症的有效方法之一，今日有此机会，介绍如下： 一、大柴胡汤方 [方药解析］ 柴胡四至五钱 黄芩四至五钱 芍药三至四钱 半夏三至四钱 枳实三至五钱 生姜二至四钱 大枣三至五枚 生大黄二钱 。 水煎服，饭前空腹服，每日一剂。 大柴胡汤共八味药。本方证只能加味或合方使用，不可减味使用，方中生姜、大枣必用，不能减去。胡老认为用北柴胡或用南柴胡没有区别，柴胡单方用量为六钱（18g），合方用量为四钱（12g）。方中芍药用白芍，无白芍时可用赤芍代，古代白芍和赤芍不分，就地取材。“大柴胡汤大在大黄”。《伤寒论》中有“加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”；《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十》谓：“此为实也，当下之”。故本方若不加大黄，则“当下之”无法解释。仲景、胡老用大黄，都是同煎，而不是现在讲义说的大黄要后下。大黄与方药同煎，祛瘀泄热作用强；大黄后下，泻火通便作用好。 二、仲景关于大柴胡汤的论述，《伤寒论》有三条，《金匮要略》有一条，一共四条。 1. 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。（103） 2. 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136） 3. 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165） 4. 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》） 大柴胡汤出自《仲景论广汤液》，由《汤液经》的大泻肝汤发展而来，已有2000多年历史，经久不衰。据上述四条经文，可归纳出以下要点： 1.大柴胡汤的主证是：心下急，心中痞硬（均指胃脘部位），按之心下满痛（不按则无此证），呕吐或呕不止（可推断同时有口干、口苦、恶心），复往来寒热（有少阳证，可反复发作），发热虽有汗出和下利，但热仍不解，是源于热结在里。 2.病位是少阳阳明合病。（病位是病情反应的部位，而不是疾病发生的部位） 3.证情“此为实也”，是实证而不是虚证。 4.治法是“当下之”“下之则愈”。 5.本方证是原于小柴胡汤证，由于治疗不当，“反二、三下之”。经过十余日病证仍未解除，说明大柴胡汤证发展而来的病程较长。往来寒热发展成热结在里，心烦变成郁烦，喜呕加重为呕不止；胸胁苦满发展为心中痞硬和满痛。病由少阳病演变为少阳阳明合病。 6.《伤寒论》101条“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。同样适用大柴胡汤的临床应用。 以上说明：大柴胡汤是少阳阳明合病，阳明里实多于少阳郁热，病性为阳、实、热证。其功用是外解少阳郁热，内泻阳明里实。 三、学习《伤寒论》，第一是通读原文，重点条文和方证要背诵。要以仲景的话来解释原文，前后对照，上下联系。建议读《胡希恕讲伤寒杂病论》，即红皮书，第二就是结合临床实际病案，对常见病、多发病和疑难杂症的典型病例，治以标准处方，特别有效，写出自己的心得体会，这样做上50个病案，肯定会提高很多。 四、胡希恕大柴胡汤临证经验 1.大柴胡加生石膏汤治愈脑震荡 柴胡四钱 黄芩四钱 芍药四钱 半夏四钱枳实五钱 生姜三钱 大枣四枚 大黄二钱 生石膏一两半 水煎服，饭前空腹服，每日一剂。 即大柴胡汤原方加生石膏一两半至三两。治大柴胡汤证又见口干舌燥，口渴汗多，热多寒少者。生石膏必须打碎，不用先煎，生姜、大枣必用。 大柴胡汤既然有阳明里证“郁热在里，心下满痛。此为实也”，多数证情必有口干舌燥或口渴，此为石膏证，故本方加生石膏的机会很多。 [医案] ①胡老于“1955 年，曾治一脑震荡患者，更觉有趣。”简介如下：西长安街人民银行许科长的岳母，因坠汽车而脑受震荡，不省人事，住北大医院治疗十余日，不效出院，嗣后接我往诊。患者沉睡似醒，呼叫不应，喂以食则食，喂以水则饮，不喂则不知要食饮，遍身检查无伤害，面色萎黄，口唇焦干，脉数弦滑，大便不见，小便赤少，当以本方重用生石膏四两（120g），连服三剂，完全恢复健康。当时，在结核病院的医务工作者问我：“石膏何以能治外伤？”我笑应之曰：“中医辨证不辨病，只若见此证即用此药，不论什么病都是可以治愈的。若只谓石膏治外伤，则又失之远矣。” ②牛某，女，50 岁，病历号 103523。1967 年 5 月 17 日初诊：感冒一周，曾服西药及银翘解毒丸，仍有头晕目眩，不欲睁眼，鼻塞流清涕，有黄痰不易咳出，口干口苦不欲饮食，食不下，胸腹稍有不适，大便干，数日一次，全身不舒，背强难受，舌苔薄白，脉滑不浮，汗出病不解，邪热郁于少阳，治以清解。予大柴胡汤原方加生石膏三剂。 5 月 20 日二诊：服药后诸症减轻，食纳增加，精神转佳，大便通畅，稍有咳嗽、咳痰。茯苓四钱 炙甘草二钱 五味子三钱 半夏三钱 生姜三钱 细辛一钱半 杏仁三钱 三剂。 2.大柴胡汤合茵陈蒿汤治黄疸 柴胡四至六钱 黄芩三钱 半夏四钱 枳实三钱 白芍三至四钱 生姜三钱 大枣四枚 大黄二至三钱 茵陈蒿五至六钱 栀子二至三钱（打碎）。 水煎服，饭前空腹服，每日一剂。 胡老讲：“凡阳黄都有食即腹满，心口难受，恶心或呕吐，常用本合方治疗，比单用茵陈蒿汤的效果要好的多。大柴胡汤可以加强茵陈蒿汤的清热利湿，通瘀除黄的作用。” [医案] ①刘作均，男，46 岁，病历号 132159。 1964 年 7 月 22 日初诊：曾发烧，口苦，头晕，小便黄，服药烧退。现仍口苦，头胀头晕，小便黄，肝大胁痛，目干涩，饮食尚可，舌苔微黄，脉弦滑。协和医院化验结果，诊为无黄疸型传染性肝炎。考虑湿热夹瘀所致。 柴胡四钱 半夏四钱 白芍三钱 黄芩三钱 枳实三钱 桂枝三钱 桃仁三钱 生石膏一两半 当归三钱 茵陈五钱 大黄二钱 生姜三钱 大枣三枚 炙甘草二钱 三剂。 ②张某，女，56岁，2005 年秋因胆结石症疼痛加重住我院外科，准备手术时发现黄疸，来门诊要求中药治疗。患者身体壮实，一身面目悉黄，巩膜黄染，右胁胀满，口干口苦，恶心欲吐，食不下，见旁人吃饭就恶心，尿茶色，便干，色灰白，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均超过 600 单位，子大柴胡汤合茵陈蒿汤加生石膏。2剂。因患者恶心较重，必用鲜生姜，嘱患者当日在家中煎服。空腹服药后，大便数次，解下许多棕黄色黏液及粪便，尔后能进稀饭，又将前方大黄减为 6g，两次共服药6剂，黄疸消退，1周后进行了手术。 3.大柴胡汤合桃核承气汤治病危二便不通 柴胡四钱 黄芩三钱 半夏四钱 枳实三钱半 芍药三钱 生姜五钱 大枣四枚 大黄二钱半 桂枝三钱 桃仁三钱 炙甘草二钱 芒硝二钱（烊化）。 水煎服，饭前空腹服，每日一剂。 大柴胡汤合桂枝茯苓丸方与大柴胡汤合桃核承气汤方，二者病位同在半表半里及里，均有泄热祛实和祛瘀作用。此瘀包括热郁、痰瘀、食瘀和血瘀。前者作用偏于上，并有便秘而无燥屎，其病情亦缓。后者作用偏于下，必有燥屎和大便不通，其病情较急，属阳明“急下之”之证，胡老称其为“峻剂攻下”“小大不利治其标”。 [医案] ①1982年夏，北京中医学院针灸名家单玉堂先生患肺心病住院。诊断：肺心病、肾积水。经治疗后仍高热、昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全，病情危重。院方邀请学院的六名老中医（董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制病情。84 岁的胡老诊完舌象脉象后，提出了一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法，并予以处方。还说“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题，这就是救人，态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了：“大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动。”后来刘渡舟先生在胡老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”20 世纪以来，此段美言佳话，在中医经方界引起了巨大的反响。 （编者按：本案摘自王国玮主编的《燕京医学四流派》“单玉堂病危医案”。） ②2019年7月24日，患者周文英，男，77岁，坐轮椅推入陈老诊室，身后家人抱着一个小号氧气钢瓶，身旁挂着尿袋，面色苍白，精神极差，反应迟钝。病情由家属代述：胸闷气短，入夜喘息，必须吸氧，咳嗽痰少难出，心悸乏力，不能站立，整日卧床，汗多不恶风，还要吹风扇，口干口苦，内热口渴能饮，还想吃冰棍，时有恶心，饮食很少，尿赤少但次数很多，夜尿达10余次，尿时想大便，有时排便点许如羊屎，睡眠很差，舌体胖大、质淡、苔厚灰白色，脉沉细无力。陈老建议收住院治疗，家属说刚从我院病房出院，回家后诸症加重，慕名而来，请想办法用中药治疗。查阅病历：有10年肺病史，发展为肺心病合并膀胱结石，肾积水，前列腺增生，缺铁性贫血，已用过多种抗菌素治疗。陈老讲：“本病多方求治，久拖不愈，实属少阳阳明合并，遵胡老'小大不利治其标’之旨，应急下存阴（津液）。”因患者家远，行动又困难，陈老勉拟以下二方，以冀便通能食，病情缓解。 一方：峻剂急下用大柴胡合桃核承气汤：北柴胡12克 黄芩12克 炒枳实15克 清半夏12克 桂枝10克 白芍12克 炙甘草6克 桃仁10克（杵碎） 生大黄8克（后下） 芒硝12克（化入） 小红枣五枚劈 生姜三大片 1剂水煎服。 并告知服第一煎后可能有腹痛，注意是否有黑便硬屎排出。 二方：待腹气通后用小柴胡加石膏汤加味扶正：柴胡12克 红参片10克 清半夏12克 黄芩12克 炙甘草6克 生石膏45克 山麦冬15克 五味子10克 茯苓15克 猪苓15克 金银花15克 淡竹叶4克 小红枣五枚劈 生姜三大片 五剂水煎服。 8月19日家属来门诊告知，服一方1剂后，无腹痛及排便。服二方5剂后，喘息及尿频明显改善，夜尿仅1-2次，尿时欲大便，偶尔有一点点大便如羊屎状，实际上已有23天未解大便，请陈老再给中药治疗，如果不能好，我们是不会说啥的。陈老沉思后，主证未变，仍遵胡老“小大不利治其标”之大法，予上述一方3剂，大便通时止后服，再给上述二方5剂扶正。 随后学生与家属通电话后得知，服一方第1剂头煎后即有腹痛入厕，排出球状黑色大便，量多，味奇臭熏人，接着又腹泻7-8次，量少，及时停后服，次日改服二方，5剂后，精神好转，喘息减轻，出汗减少，小便次数亦减，进食好转。 2019年8月29日，患者来复诊，面色有光泽，神清微笑，喘、烦、热、汗多均明显好转，大便通畅，进食增加，可以自己去卫生间。舌体灵活湿润，舌边泛红色，苔腻已退，脉沉细，偶尔有咳，痰少，家人都很高兴。陈老仍给上述第二方，生石膏减为30克，去猪苓加杏仁10克，10剂，水煎服。 陈老指出：“胡希恕先生认为瘀血是引起哮喘久拖不愈的重要因素之一。大柴胡合桃核承气汤方证是活血化瘀攻下之峻剂，为胡老所独创。本方证与血府逐瘀汤相比较，其作用是有过之而无不及。本案例为少阳阳明合并之实证哮喘，患者虽已77岁高龄，仍可转危为安，证明胡老'小大不利治其标’的论断，不失为中医的急救方法之一。辨证准确，效果非凡，名不虚传”。 4、大柴胡加生石膏汤和大黄牡丹皮汤治腹痛 柴胡四钱 黄芩三钱 半夏四钱 枳实三钱 白芍三至四钱 大黄二至三钱 桃仁三钱 牡丹皮三钱 冬瓜子三至五钱 芒硝二至四钱 生姜三钱 大枣四枚。 水煎服，饭前空腹服，每日一剂。 大柴胡汤疏通半表半里证及里证的热结郁滞，可以加强大黄牡丹皮汤的泻热破瘀、散结消肿作用。 [医案] ①慢性胰腺炎病案 王某，男，47岁，门诊号685321。家住克拉玛依市，籍贯：东北沈阳。 2021年1月2日初诊：吃饱饭后腹痛反复发作已一年多，胃口及饭量均好，在当地治疗无效，去北京诊治，诊为慢性胰腺炎。因工作关系，平时喝酒吃肉较多。近日饭后腹痛又作，吃饭正常，早起后口干口苦，肠鸣，大便稀，日2-3次，尿黄，晚上口渴能饮，身热汗多，疲乏，腰酸，舌质红、苔白腻、脉弦滑。患者体胖约90多公斤，血糖血压正常。证属少阳阳明合病，湿热较重，并且夹瘀。因家住较远，予两个处方： 方一：腹痛明显时服大柴胡加生石膏汤和大黄牡丹皮汤 方二：腹不痛时，口干苦，苔白腻厚，大便粘，疲乏，腰酸，服半夏泻心加生石膏汤加金银花18g、茵陈12g、山萸肉15g、淫羊藿10g 7剂 2021年1月30日复诊：患者诉：病情明显好转，腹已不痛。腹痛发作时服第一方2剂，立刻就不痛了。口干苦，苔腻，大便粘马桶时服第二方，精神体力明显好转，所以我仍要原方各14剂。 后记：2022年元月、四月和近日，患者来我院取药三次，每次都取上二方各14剂。患者给我和学生讲：我是东北人，在克拉玛依工作，因应酬太多得了这个病。我在北京、上海的大医院看过病，说治不好可能转变成其他的大病，所给的药物都无效，只有服陈老的中药有效。头天酒肉多了，连着吃上第一方2剂就好了。所以我多带些药回去。 ②前列腺及囊肿手术后腹痛 香某，男，64岁，昌吉市人，门诊号724470。 2022年3月12日初诊：2021年10月8日在新医大昌吉分院行尿路结石手术。今年1月3日又在该院行前列腺增生及囊肿手术，有高血压病史7年。刻下，时有腹痛发作，无固定处，下半身发凉，大便干成球形，3至4日一行，小便急数，纳尚可，汗多，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。予通幽汤加枳实15g、莪术12g、酒大黄6g。5剂，水煎服。 3月19日复诊：药后大便已软，成形，每日一次，但仍有腹痛及手术部位疼痛，时轻时重，口干苦，汗多，舌脉同前，予大柴胡加生石膏汤合桂枝茯苓丸。7剂，水煎服。 4月26日复诊：药后有黑色大便排出，量多，腹胀减轻，出汗减少，仍有腹痛，时轻时重，影响睡眠，口干口苦，唇绀，舌暗红，苔白腻滑，证属少阳阳明夹瘀，改用大柴胡加生石膏汤合大黄牡丹皮汤。 柴胡12 姜半夏12 黄芩12 炒枳实15 赤芍15 酒大黄6 生石膏45 桃仁10杵碎 芒硝10化入 冬瓜子18杵碎 牡丹皮12 生姜三大片 红枣四枚 5剂 水煎服。 因疫情原因，打电话随访，患者诉服上方2剂后腹部疼痛明显好转，现仍有左侧腹股沟区轻微疼痛，大便日一次，腹中肠鸣辘辘，服上方后3剂，大便一日一次，成软便，疗效特好，期望待疫情结束后再次就诊。 2022年5月9日来诊：诉上次开的五包药太神奇了，吃一两包腹痛就好转了，再未发作，服药期间有黑色便排出，自觉轻松，脸色好转，睡的踏实了，疫情缓解能出家门了赶紧再来拿几包回去备用。 5、大柴胡加生石膏汤合桂枝茯苓丸 柴胡四钱 枳实三钱半 半夏四钱 黄芩三钱 芍药三钱 生姜五钱 大枣四枚 大黄二钱半 桂枝三钱 茯苓三钱 牡丹皮三钱 桃仁三钱（杵碎）。 水煎服，饭前空腹服，每日一剂。 食、水、瘀血三者均属人体的自身中毒，为发病的根本原因。严格讲此三者均有瘀。瘀者缓也，循环得慢也是瘀，瘀血多发于半表半里。治瘀血证，视其证候，先辨病位，继辨虚实，再辨方证。瘀血证不辨虚实，非其治也。本方证适用于瘀血证之属于阳、实、热者。常兼有口干、口苦、舌苔或黄或腻、或口渴者，故加生石膏的机会很多。 本方证主治为大柴胡汤证与桂枝茯苓丸证的合并者。桂枝茯苓丸活血化瘀，可使癥块松动，大柴胡汤可泄半表半里诸脏器之邪热，并有疏泄和攻下里实的作用，使已松动的瘀血排出。二方合用，可加强邪热及瘀血癥块的排出。服本合方的第一剂第一煎时，患者有轻微的腹痛和肠鸣，随后可有内结黑便排出。服第一剂的二煎和第二剂后，大便可由黑转黄，只有轻度腹泻日1 ～ 2 次，若腹泻日 3 次以上，暂停服药，隔日再服，此时没有黑便排出。 以上所述，即为胡老所讲的活血化瘀。 常见的治疗范围包括脑血管意外、脑外伤综合征、神经性头痛、癫痫、高血压头痛、心血管病、瘀血性哮喘、过敏性哮喘、经期推迟、乳腺增生、面黑有色斑、前列腺增生、骨折不愈合等。 胡希恕先生讲：“大柴胡合桂枝茯苓丸方证为临床常遭遇的方证，多用于治疗常见病、多发病的瘀血证，疗效肯定，比血府逐瘀汤好使。清·王清任有血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少府逐瘀汤，我给他添上个脑肺逐瘀汤，你们说行嘛”。 [医案] ①胡老治右脑桥小脑肿瘤病案 本病例是胡老手写病案最长的一份。患者病情严重，证情多变。胡老耐心地为这位志愿军指战员，精心治疗。录此病案供学习经方者细研。 刘选举，男，33 岁，辽宁省人。 1964 年 4 月 22 日初诊：12 年前参加志愿军抗美援朝，入朝作战时，因喀秋莎战车被炸翻，头部被砸伤，昏迷一时。此后有时易头晕头痛。近三年来，头晕头痛加重。头痛位于右侧及后脑部，甚时恶心呕吐，吐物如喷射状。左侧颜面麻木，左眼抽动，流热泪，左侧半身自觉紧缩不利，行走不便。饮食如常，二便自调。脉左沉细右滑弱，苔薄白。每日服镇痛片 10 多片。曾在协和、宣武、友谊、中医研究院等各大医院治疗，效不明显。诊断：右脑桥小脑病变。 病情严重时，每日呕吐七、八次，头痛固定在头的右侧及后脑部，拒按，痛处发胀有热感。恶心呕吐，状如喷射，必服镇痛药，服安眠药三次，才能睡四小时。饮食尚可，喜冷饮，大便日1-2日行，不稀，小溲自调，脉左沉细，右滑弱，苔薄白，质暗红。因头痛晕厥，住中苏友谊医院治疗十余日。双眼视力模糊，左眼抽痛较甚，诊为右脑桥小脑肿瘤。 病情严重时左半身麻木，行动不便，有时人显抽动昏迷，吸气抬肩。左耳不能触按，张口有困难，有时头痛引起眼掣痛。在北京街上饭馆吃饭时因咬动牙头痛发作，把人家饭桌掀翻了，自己还不知道。不能看电影，不敢看唱大戏，怕声音大及噪音，怕去洗澡堂洗澡是怕热及怕热水，怕电推子理发，怕开会，怕人多，脾气躁，爱骂人，不能饮酒，不敢吃大蒜及辣椒……病情够严重啦。跑遍了东北及北京各大医院，治疗无效。1964年4-12月前往北京中医学院附院胡老诊室。胡老心知实属疑难大症，仍细心辨证，精心处方，即使是权威确诊为脑桥小脑肿瘤已癌变，胡老也不推诿，不放弃，顶着压力，最终取得满意结果，令医院同道敬佩。 当时进修医生张舒君跟诊胡老，在7个月的时间里，胡老诊治40次，患者服中药120多剂，最有效者是11月28日处方： 柴胡四钱 白芍四钱 半夏三钱 黄芩三钱 枳实三钱 桂枝三钱 桃仁三钱 牡丹皮三钱 生薏苡仁一两 生石膏四两 大黄三钱 炙甘草二钱 生姜三钱 大枣三枚 按语：胡老解释说：“病情一度加重，是病灶'癥痼害’松动之象，服药不瞑眩，厥疾不瘳者也。” ②窦有禄，男，46岁，门诊号61817。 1964年5月14日初诊：患慢性肝炎，肝区及腰背疼，经常咳嗽，痰多，卧则喘甚。今日头晕头痛，喘甚则愤不知人。曾服苓甘五味姜辛夏仁汤、半夏厚朴汤、柴胡姜桂汤、小青龙加石膏汤，以上诸证时好时发。 7月16日复诊：仍咳嗽吐白稠痰，咳时伴有胸痛，喉中有痰声，活动则气短，最近因咳嗽较重，人又晕倒一次，失去知觉，片刻苏醒，小便失禁，神志不太清楚，前后共小便失禁四次，头时刺痛，食谷尚可，二便自调，舌苔黄腻质绛，脉弦滑数。 予大柴胡加生石膏汤合桂枝茯苓丸3剂 水煎服。 7月23日三诊：服第一剂药后，大便下胶红状物，颇粘，咳喘明显减轻，晕已好转，小便失禁已，脉数解，方既有效，仍宜续服为佳。三剂。 8月13日四诊：药后没有晕倒过，未服药已半月余，咳晕本瘥，前日晚上又小便失禁，咳又作，并感短气，再以前法加减治之，予大柴胡合苓甘五味姜辛夏仁汤。 柴胡四钱 半夏三钱 干姜二钱 细辛二钱 五味子三钱 杏仁三钱 白芍三钱 桂枝三钱 茯苓三钱 黄芩三钱 大黄二钱 大枣三枚 枳实三钱 炙甘草二钱 三剂 ③蒋某，男25岁，病案号110354。 1964年8月23日初诊：1957年因床倒受伤人事不知，6日后苏醒，但后遗头昏、头痛、心烦躁等证，在当地先经西医治疗，不效，又找中医治疗，用药多是熟地黄、五味子、紫河车、核桃仁、龙眼肉、桑椹、丹参、川芎等所谓补肾填精之品，一直未见好转而来京求治。近时犯头晕、头痛、颈项拘急且有上冲感，头痛如针刺，常心烦躁，心下堵，手足冷，眠差，每晚只能睡三四个小时，大便干，舌苔白根腻，舌尖红，脉弦滑数。予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏。 上药服3剂，头晕头痛减，心烦躁减，心下堵已，大便如常，上方减生石膏为30g，又服3剂，诸证已。(冯世纶.中国百年百名中医临床家：胡希恕.北京：中国中医药出版社.2001) ④关首仁，男，28岁，后勤213部队，病历号130841。 1964年1月18日初诊：患者精神分裂症（胡老称癫症），肝大，肝功能不正常，近半年来性情急躁，不能入睡，自信妄想不休，语无伦次，口苦欲冷饮，食佳，头痛时欲呕，胸闷身痒，大便日二行，成形，小便正常，舌苔根黄腻，脉弦数有力。 柴胡四钱 半夏三钱 黄芩三钱 白芍三钱 枳实三钱 生石膏一两半 桂枝三钱 桃仁三钱 丹皮三钱 生龙牡 各八钱 大黄二钱 生姜三钱 大枣三枚 炙甘草二钱 三付 1月22日二诊： 药后颇知，已能入睡，精神好转，已不欲呕，但胸尚堵闷，再依前方加减治之。 柴胡四钱 半夏三钱 黄芩三钱 白芍三钱 枳实三钱 桂枝三钱 桃仁三钱 丹皮三钱 茯苓四钱 生龙牡各一两 苍术三钱 生姜三钱 大枣三枚 大黄二钱 生石膏一两半 炙甘草 二钱 三付 1月29日三诊： 自觉药后甚佳，睡寐甚安，食欲佳，小便通畅，大便溏日三、四行，于食后欲打嗝，夜间醒后心中烦闷，其它正常，舌根苔白灰微腻，脉弦细，上方继服三付。 2月5日四诊： 精神好转，但近肝区痛，多烦躁，后腰亦痛，舌苔逐退，但仍未净，脉弦不数，仍宗上意加减治之。 柴胡四钱 半夏三钱 黄芩三钱 栀子四钱 白芍四钱 桂枝三钱 桃仁三钱 丹皮三钱 茯苓五钱 生龙牡各一两 生姜三钱 大枣四枚 大黄二钱 炙甘草二钱 三付 2月26日五诊，精神基本恢复。 按语：精神分裂症今称抑郁症。患者年少体壮，妄想急躁难眠，口苦头痛欲呕，喜冷饮，舌苔根黄腻，脉弦数有力，为少阳，阳、实、热证，给大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏而愈。 ⑤赵孟兰，女，37岁，病历号42896。 1963年5月20日西医门诊记录：头痛头晕，复视，有时晕倒，神志不清，心慌心悸，有时睡眠不好。1959年起全身肥胖，畏寒，食欲性欲减退，腋毛及阴毛脱落明显，大便干小便正常，无生育史。 临床印象：内分泌疾患、肥胖病、粘液性水肿。 5月24日，胡老接诊：头晕发胀，短气易烦急，因恐怕体胖，不敢多食，故影响食欲不佳，不思食，口干不欲饮，大便干燥2至3日一行，小便少，睡眠多梦，舌苔白，脉沉细弦，下肢肿按之凹陷。予大柴胡加生石膏汤合桂枝茯苓丸加苍术三钱，三剂。 5月27日，来人说药后大便已通，有黑便，思欲食，睡眠气短已好转，又取上方三剂。 以下为陈雁黎老师医案： 1 左海绵窦综合征： 苏某，男，36岁，门诊号：691050，家住乌市。 2020年11月11日初诊：患者自2013年6月始感左眼持续胀痛，继而眼球有发热感。8月左眼疼痛加重，视物出现重影。乌市空军医院眼科排除眼底病变，住院神经内科一周，吸高压氧及打针无效。又住乌市军区总医院，排除眼底血管瘤及脑瘤，仅给每日服地塞米松60毫克及止痛片，连服二个月无效。诊断为痛性双眼外展神经麻痹症。北京协和医院诊断为：左海绵窦综合征。现症： 眼胀头痛，时轻时重，头痛严重时恶心，口干口苦，口中异味，口渴能饮，喝了还想喝，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大。饭后明显疲乏，尿黄，大便不畅粘马桶，舌质偏红，苔黄厚腻，脉沉有力。近期胸闷隐痛，不咳，心烦，胸片报告正常。证属少阳阳明湿热兼瘀血。给予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏。因路远交通不便，嘱先服本方二剂，再服下方。 清半夏12g 黄芩12g 黄连3g 党参10g 炙甘草6g 生石膏45g 茯苓15g 炒枳壳15g 茵陈12g 生薏仁24g 金银花15g 竹叶8g 生姜三大片，小红枣五枚 七剂，水煎服。 2020年11月21日复诊：服第一方后无腹泻，大便通畅日二次，眼胀痛明显好转。服第二方7剂后精神状态很好，不疲乏了，口渴饮水明显减少，还有眼睛胀疼时牵连左侧头痛，舌红苔腻口中异味明显好转，效不更方，仍给上述第一方5剂，第二方7剂。 2 肺栓塞 牛某，男，73岁，门诊号：258751，家住昌吉市 病史：高血压病史十余年。2020年8月1日因呼吸困难住州医院，确诊为急性肺栓塞，做溶栓取栓手术，在ICU住院8天后好转出院。2021年1月27日下午突发晕厥、抽搐，几分钟后清醒，出现前胸后背剧痛，次日住我院治疗，各种检查后未发现异常，考虑血管斑块影响，故每日静脉注射罂粟碱治疗，一周后出院。花费近一万元没有任何效果，也没查出胸背疼痛的病因，只好回家休息。2021年2月6日首诊。刻下症见：胸闷气短、后背胀痛、夜热、出虚汗、检查心电图正常，血压有时高至180mmHg，口干、口苦，无恶心呕吐，舌质红、苔厚腻，舌体胖大，脉弦数有力，大便初硬后软。辨证属少阳阳明合病兼湿热和瘀血互结，予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏。4剂，水煎服。2021年2月10日来诊，诉服药前两天夜间有后背胀疼现象，第三天已好转，最后一付已经基本缓解。现在大便已经正常（一开始黑色，后面转为黄色）、无腹泻，只余心下胀满不适，舌质淡红，苔白，左脉浮数、右脉弦实，病人及家属特别感谢陈老，并说：“陈老妙手回春，花最少的钱，解决了最大的问题，太厉害了，州医院花了一万多没有治好，陈老这里68元就治好了，非常感谢！”后续继予原方5剂巩固，依证予泻心汤法治之。 清半夏12g 黄芩15g 黄连4g 党参10g 甘草6g 茯苓15g 紫苏梗8g 生石膏45g 淡竹叶6g 麸炒枳实15g 醋莪术12g 炒山楂15g 炒谷芽15g 陈皮6g 生姜三片，小红枣五枚（掰开），5剂，水煎服。 3 急性脑梗死 韩某，女，70岁，汉族，门诊号：264864 家住昌吉市 首诊：2021年4月12日，患者坐轮椅来到诊室，其家属诉：2021年3月21日在昌吉州医院急诊科住院，诊断为急性脑梗死，右侧半身不遂，脑出血，住院15天以后出院。患者说话不灵活，舌根有点硬，舌质偏红，苔白腻，纳可，口中异味，血压升高，有时高压130-140mmHg，低压80+ mmHg，患者自诉大便不畅，大便黏腻不爽或有便秘，行动不便，不能自己去厕所，陈老辨证脑部有瘀血，给予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏原方，三剂。方中生石膏40克，赤芍15克，酒大黄6克同煎。电话询问：患者服第一剂药头煎时，患者出现呕吐症状，嘱患者将药放凉一点再喝，服第二剂药时恶心减轻，没有腹泻，大便每天一次，服第三剂药以后大便较前明显顺畅，面色也有所好转，可以自己去厕所，感觉身体轻松多了。舌质淡红，舌苔白腻，口中异味明显减轻。所以，继续服用上次的原方，生石膏改为45克，一共五付，并给予奥拉西坦恢复脑细胞。 4 慢性阻塞性肺疾病 李某，女，46岁，家住昌吉市，门诊号：512223008 首诊，2021.4.21，诉2020年在乌市医院住院诊断：慢性阻塞性肺疾病，此后一直进行雾化吸入等治疗，效差。刻下症见：喘、痰少、听诊无哮鸣音（夜间时有哮鸣音），近期鼻痛，月经前加重。有时皮肤瘙痒、便溏、粘马桶。月经期长，周期20天，量少，偏褐色，舌质淡红、苔白滑（舌头尖少量瘀点）、脉涩。正在月经期。陈老据患者舌脉证，予大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏，方示如下： 北柴胡12g 酒大黄6g 麸炒枳实15g 赤芍15g 清半夏12g 黄芩片12g 生石膏45g 桂枝10g 茯苓15g 牡丹皮12g 燀桃仁10g 生姜三片，小红枣五枚 3剂，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服。 2021.4.24二诊，诉吃第一付药后气喘症状明显减轻，腹泻出黑便，后便色转正常。面色、唇色较前明亮，脸上斑也有所消退，舌淡红、苔白、脉细。陈老说：“效不更方，再吃几包巩固一下吧。”病人甚是开心，故继服原方七剂。2021.5.8三诊，患者诉已停雾化吸入等治疗，大便日一次，近期有乏力和汗出的情况，白带多，舌淡红，苔白，脉缓。陈老据证予上次大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏原方两剂，再予小柴胡合当归芍药散加石膏45g 荆芥黄柏各4.5g 五剂。 5 脑瘤手术后遗症 周某，女,66岁，家住昌吉市,门诊号：7700010052021. 12.1首诊，诉2020年在北京宣武医院住院诊断：脑部肿瘤、心动过缓。行相关手术后出现后遗症，左耳听力下降，血压时高（目前口服药物中），时常出现右上肢麻木，刻下症见：右侧小腿肿胀，晨起口干，无恶心，脸色青黑，无光泽，大便稍干，舌质偏红，苔滑，眠差。陈老据患者舌脉证，予大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏，方示如下： 北柴胡12g 酒大黄6g 麸炒枳实15g 赤芍15g 清半夏12g 黄芩片12g 生石膏45g 桂枝10g 茯苓15g 牡丹皮12g 燀桃仁10g 生姜三片，小红枣五枚 3剂，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服 另予镇肝熄风汤加桑叶15g 野菊花12g 全蝎4g 天麻10g 生石膏45g 5剂，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服2021.12.9二诊，诉吃第一付药后症状有所减轻，但未腹泻出黑便，面色、唇色较前明亮。陈老说：“继续再吃几包看看。”继服大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏3剂，镇肝熄风汤加味七剂。2021.12.20三诊，患者诉近几日便色偏深，无头晕，仍有右上肢麻木，舌质偏红，苔薄，口中黏，饮食睡眠都好。陈老据证予上次大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏原方三剂，再予镇肝熄风汤加味四剂。2021.12.29四诊，患者诉近几日大便稍稀，无黑便，但是脸色较前有好转，余同前。陈老据证继续予上次大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏原方四剂，再予镇肝熄风汤加味六剂。2022.1.10五诊，患者一进来便说，这次的药服用后手臂麻木有所缓解，较前明显，下肢肿胀也有所减轻，饮食睡眠如故，舌质暗红，苔白润，陈老说：“病人服药四次，不容易，病情好转明显，要继续守方治疗。故据证继续予大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏原方七剂，再予镇肝熄风汤加味七剂。 6 慢性哮喘持续发作 刘某，男，47岁，家住昌吉市，门诊号：7917800042022. 3月3日来诊，诉哮喘十余年，干咳无痰，偶有少量黏痰，右侧口唇及舌头麻木，自觉无味，口干口苦，纳可，眠差，大便困难，2-3天一次，量少。舌淡红，苔白，咽红，脉沉略缓。陈老据证予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏原方，示方如下： 北柴胡12g 酒大黄6g 麸炒枳实15g 赤芍15g 清半夏12g 黄芩片12g 生石膏40g 桂枝10g 茯苓15g 牡丹皮12g 燀桃仁10g 生姜三大片 若羌红枣4枚 3剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服。 2022年3月7日来诊，诉多年哮喘症状明显缓解，甚是开心，复予上次原方5剂，巩固疗效。 7 右侧肺不张并支气管闭塞 吕某，女，74岁，家住昌吉市，门诊号：28394008 2022年2月28日来诊，诉哮喘多年，平日喘息气粗，无痰，影响日常生活，大便稀，舌暗红，苔白腻，脉沉。肺部CT显示：右侧肺不张，支气管闭塞，左肺炎症性改变。陈老说：“此为瘀血性哮喘，当祛瘀。”据证予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏原方，示方如下： 北柴胡12g 酒大黄6g 麸炒枳实15g 赤芍15g 清半夏12g 黄芩片12g 生石膏40g 桂枝10g 茯苓15g 牡丹皮12g 燀桃仁10g 生姜三大片 若羌红枣4枚 2剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服。 2022年3月2日来诊，喘息气粗稍有好转，较前轻松，无痰，无黑便，大便稀反成型，日一次，继予上方4剂。2022年3月7日来诊，较前好转，上二楼也不喘，大便成型，无腹泻。舌淡红，苔白，脉沉滑。继予上方5剂巩固疗效，后打电话询问未在发作。 小结： 上述大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方、大柴胡汤与桃核承气汤合方、大柴胡汤与大黄牡丹皮汤合方三个大柴胡合方的临床应用重点是：三个合方都有大柴胡汤证，如口干、口渴、口苦、苔腻或苔薄白、口中异味，甚者恶心、呕不止、胃脘胀满或难受、食少或不思饮食、便秘或便干。病位处于半表半里偏于里，病情都有或热郁，或湿郁，或血瘀的阳、实、热证候。以上证候不必悉具，但加用生石膏的机会很多。 大柴胡合桂枝茯苓丸汤的病位，侧重于上，以瘀血为主。如脑系证情、腔梗、脑梗、脑震荡、瘀血性哮喘、瘀血性心脏疾病等。大柴胡合桃核承气汤的病位，侧重于下，有大小便不通，胡老称“小大不利治其标”。大柴胡合大黄牡丹皮汤的病位，侧重于腹部，以腹痛为主，疼痛明显，如阑尾炎、胰腺炎、不完全肠梗阻等。 以上三个合方，大黄不需后下，与方中药物同煎即可。 胡希恕先生一生用求实精神研究经方方证，最大的亮点是善用经方，妙用合方，名不虚传。大柴胡汤合方是胡老的代表作之一，也是胡老的一大发明，拿来就能用，希望经方传人给予必要的关注。 此文章节选自陈雁黎老师2022年夏季《胡希恕大柴胡汤临证经验 》讲稿 |
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