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七、葛根汤与葛根芩连汤运用举隅 【医论精华点睛】 葛根及葛根汤的使用要点：①葛根汤最基本的是治疗风寒感冒，表现为周身骨节酸痛，恶寒发热，苔薄脉浮紧等。有汗、无汗，是加减麻黄的依据。葛根，主要是解肌的作用，真正的发汗还是要配麻黄、桂枝。太阳无汗恶风用葛根汤，“有汗加葛无麻黄”即桂枝加葛根汤。②用葛根汤治疗颈椎病效果也好，临床可佐以片姜黄，是治疗颈椎病的靶方。此外，督脉受寒者如脊髓空洞症，葛根汤为其正治。③葛根汤可以治疗寒凝经脉型高血压，葛根扩张血管的作用是其降压的机制之一。 葛根芩连汤量效关系：剂量是决定疗效的关键因素，临床用量不够往往难以奏效。仝小林教授用葛根汤，其中葛根的剂量很有讲究，很少在30g以下；15g起步，用于升阳，如升阳散火汤；常用30g，用于解表、解肌、解痉。在“973”葛根芩连汤的临床研究中，我们参考《伤寒论》的本原剂量进行设计，高剂量组的葛根入汤剂用到了120g，中剂量组用到72g，发现高中剂量组有明显的降糖效果。运用葛根芩连汤要抓住大便黏臭这一主症。 【医论现场再现】 （一） 仝小林治疗小脑下疝颈椎脊髓空洞案 患者，女，38岁，小脑下疝颈椎（第2、3、4椎）脊髓空洞。医生建议手术。初诊：手足发麻，手臂发凉，胃胀，下腹隐痛，眠差，每晚睡4小时。舌苔黏腻，脉滑。处方：葛根汤加减：葛根30g，生麻黄6g，川桂枝15g，白芍15g，鸡血藤30g，川芎15g，黄芪45g，鹿茸粉1.5g（分冲），牛脊髓粉3g（分冲），生姜3片，大枣3枚，28付。1个月后复诊，脊柱核磁示空洞较前缩小，主治医生阅片后甚为惊奇，同意暂不做手术。患者手部发麻缓解80%，足麻同前，手臂发凉基本消失，胃胀减轻，下腹隐痛消失，睡眠改善。上方加炒杜仲30g，首乌藤15g，当归15g，黄芪增至60g，28付。继观病情变化。（注：因无牛脊髓粉，患者每天炖250g牛脊髓骨） 周 源：为何用到葛根汤？ 仝小林：脊髓空洞症，顶焦髓系之病。督脉为其外护，太阳（经脉）为其藩篱。脊髓空洞症，督脉受寒最为常见。葛根汤为其正治。 宋珏娴：脊髓空洞症不好治疗，会有分离性感觉障碍，我们医院以前有猪脊髓丸，葛根的确是我们治疗脊髓病颈椎病的第一要药。 仝小林：寒痹督脊，脉络瘀阻，髓空肌萎，为脊髓空洞症常见病机之一，猪脊髓不如牛脊髓。 （二） 仝小林治疗高血压案 患者，女，48岁，间断性头痛15年，高血压4年（最高血压150/100mmHg）。平常服用复方双嗪利血平片（每次1～2片，每日3次），就诊时血压130/100mmHg；头痛剧烈，发作时需服用氨咖甘片（脑宁片）（1次2片，每日3次）。每月发作2～3次，持续时间较长。刻下症：劳累后或血压升高时头痛，左右颞部、头顶处疼痛明显，摇晃后加剧，双目胀痛，头痛时伴呕吐胃内容物，手胀、下肢及双脚发凉。舌胖大齿痕，脉沉。辅助检查：血流变检查：全血黏度低切：18.75（13.79～17.91），余正常；颈椎 CR、脑血流图检查未见明显异常。治则：温经解肌，疏风通络。方药：葛根汤加减：葛根45g，生麻黄6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草15g，鸡血藤15g，天麻15g，全蝎粉1.5g（分冲），制草乌粉1.5g（分冲），制川乌粉1.5g（分冲），僵蚕粉0.5g（分冲），蝉蜕粉 0.5g（分冲），生姜15g，大枣15g。以上方加减服药4个半月，现患者头痛1月发作1次，程度减轻90%，片刻即缓解，不需服用脑宁片。下肢及双脚发凉减轻，手胀消失。 逄 冰：葛根汤加川芎和天麻治疗血管神经性头痛。病久入络，加虫类药打粉，活血化瘀，通络止痛。 （三） 葛根芩连汤量效关系 仝小林：葛根芩连汤，我们有许多研究。莉莎介绍一下。 何莉莎：老师刚才讲到了配伍，首先要解决的就是剂量问题。老师用葛根汤葛根的剂量很有讲究，很少在30g以下。在“973”量效关系的研究中，傅延龄老师对葛根的历代用量进行了详细考证。 隋唐以前，葛根的用量是很大的，到了唐末两宋，随着煮散的兴起，葛根的用量逐渐变小。明清以后虽然有所增加，但幅度不大。剂量是决定疗效的关键因素，临床用量不够往往难以奏效。在“973”葛根芩连汤的临床研究中，我们参考《伤寒论》的本原剂量进行设计，高剂量组的葛根入汤剂用到了120g，中剂量组用到72g，发现高中剂量组有明显的降糖效果。 团队和上海交通大学赵立平老师合作，从肠道菌群角度探索葛根芩连汤的降糖机制，发现葛根芩连汤能改善糖尿病患者的肠道菌群结构，使有益菌增加，有害菌减少，并且呈现剂量依赖性。团队的研究显示糖尿病患者中肠道湿热证的比例约31%，主要特点就是黄腻苔，臭黏便。肠道菌群中的硫酸盐还原菌能产生有恶臭味道的H2S气体，可能与便臭直接相关。一些产肠毒素的细菌会破坏肠黏膜，可能与大便黏腻相关。黄腻苔舌苔菌群组成与对照人群比较有显著差异，与多种炎症致病菌密切相关。 林轶群：请问肠黏膜破坏与大便黏腻是什么关系？大便黏是处于大便干与大便溏之间的状态吗？从水分角度讲大便黏是含一定比例的便质的呈现状态吗？ 何莉莎：肠黏膜破坏与水分的吸收有关，与大便黏相关；肠道菌群失调与大便臭相关。我认为大便稀是寒，大便黏和干是热，干与黏在于热的程度不同。肠道动力不足是湿热态产生的上游因素，肠道湿热态又是菌群失调的大温床。 沈仕伟：肠道动力不足若是气虚所致，气虚与湿热的关系如何厘清呢？ 何莉莎：湿热产生的上游可能有实也有虚。脾胃虚损，中气不足，是水液代谢失调，从而郁久化湿；也有因实而至湿热。 马艳红：葛根芩连汤，用于胃肠湿热，大便溏，舌苔黄腻。 （四） 葛根芩连汤治疗糖尿病 仝小林：葛根芩连汤治疗糖尿病是我们“973”的重点研究，是异病同治的典范。学仲景方，关键在辨病机，抓主症，不必拘泥原方原药，加减临时在变通。我们研究时必须原方原量，为了循证，为了找到群体的规律。但临证则一定是个体化的。葛根的剂量，我从15g起步，用于升阳，如升阳散火汤；常用30g，用于解表、解肌、解痉。 许运明：关于糖尿病与肠道菌群失调有关的研究，临床很有意义。前些时治疗一患者，女，58岁，肥胖性2型糖尿病十余年，一直使用胰岛素、二甲双胍、瑞格列奈控制血糖。近半年来，发现胰岛素和口服西药用量愈来愈大（使用方法很规范，药物质量无问题，亦无明显感染等诱发加重因素），血糖仍不能控制，空腹达14～16mmol/L，遂求诊中医。自诉口渴易饥，乏力，大便奇臭，质地无异常，矢气亦极臭，形体肥胖，舌淡有齿痕，苔薄黄腻，脉濡。予葛根45g，黄连 15g，干姜 3g，黄芩 30g，人参10g，天花粉30g，知母30g，每日1剂，分3次服。半月后复诊，喜告：前药甚有效，空腹血糖已降至6.1mmol/L，上方继续加减应用1月余，胰岛素和西药降糖药已减至初期用量。本证我的辨证要点是：大便和矢气奇臭，用葛根芩连汤；因有本虚，合干姜黄连黄芩人参汤。 周 源：糖尿病抓主症、抓病机。主症在口渴，病机在脾胃。口渴有热、湿、瘀血。热者白虎人参汤，石膏可用到120g，湿郁选黄连类方、三仁汤，黄连可用至45g，瘀者用血府逐瘀汤，瘀可由湿滞而来，可由气虚而来，治疗要求其本，虚者黄芪建中汤。糖尿病的治疗关键在于调脾胃之运化，使得津液代谢正常是治疗糖尿病的关键。 （五） 对葛根汤与葛根芩连汤的认识 王 强：葛根芩连汤于温病，解表不如银翘，清里不如白虎、承气，唯有湿热内蓄最为妙用，然湿温又不如加减藿香、甘露饮解表力强，故言其为温病中麻黄汤不敢附和。个人体会葛根还是性凉，45g以上如果不佐生姜，好多患者会有胃痛等不适，可能与广州这边土薄有关。 沈仕伟：葛根汤治疗风寒外感之表证，表现为周身骨节酸痛，恶寒发热，苔薄脉浮紧等。葛根芩连汤治疗大肠湿热之大便黏臭、不爽、口干苦，或有发热，苔黄腻，脉滑数。葛根汤是一张有广泛用途，且令人信赖的方子，它首先是风寒外感的靶方，但又不局限于治外感，我觉得它可以治疗多种疼痛症，如肌肉疼痛、神经疼痛等，如颈椎、腰椎病。我曾经治疗一女性患者，足底胀痛2年，每晚要老公搓揉加泡热水才略缓解，得以安睡，劳累后加重，老公苦不堪言，用葛根汤加黄芪、当归用了3剂便治愈，随访无复发。葛根芩连汤治疗大肠湿热之证候，但此方又非只为下利设，老师抓核心病机，用于2型糖尿病表现为中焦湿热证，开了一派先河。今天老师引张锡纯的观点，把葛根汤与葛根芩连汤作为伤寒、温热的分水岭。外感风寒，麻黄、桂枝发散外寒，此为正治；温热病，只发热不恶寒，或开始恶寒须臾便只表现为发热，湿热中焦，非苦燥湿、寒祛热不可，芩连为正治。我觉得温热病，与外感之风寒化热而用葛根汤加金银花连翘，是不同的。一点看法，谢谢。 秦培洁：仝老师临床用葛根芩连汤原始剂量针对大便黏臭效果显著。 武梦依：《医学衷中参西录》里将葛根芩连汤比作温病中的麻黄汤。我认为应该是温病中的葛根芩连汤与伤寒中的桂枝汤类似，临床中多见的是用葛根芩连汤治疗下利的。对于用葛根芩连汤治疗温病，我不是很理解张锡纯将葛根芩连汤和麻黄汤比较。 仝小林：张锡纯是变通之法，把黄连、黄芩当成金银花、连翘来用。葛根，《本经》：味甘平。配伍辛温、辛凉均可。为什么我请穆老师研究“平药”，就是配伍时顾虑少。葛根芩连汤治疗温病，就是一个变法。其实，不一定会比葛根加金银花、连翘有效。 |
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