摘要：以葛根、黄芩、黄连为主药的葛根芩连汤，是仝小林教授临床辨治2型糖尿病胃肠湿热证的效方，用于以大便粘臭、舌苔黄厚腻为主要表现的肥胖2型糖尿病或代谢综合征病人，亦可用于腹泻、结直肠炎等其他疾病辨证为胃肠湿热证的患者，药证相合，往往能在短期内迅速调节体内湿热环境，缓解患者症状，大量基础研究和循证医学证据显示，以上3味单药及其组成的复方均有显著的降糖效果，为糖尿病患者通过中医手段控制血糖的一线用药。 关键词：2型糖尿病；胃肠湿热证；葛根芩连汤；仝小林 随着现代人生活方式的巨大改变，饮食不规律、高脂高糖、饮酒等均成为了健康的潜在杀手，仝小林教授根据多年临床经验，总结出2型糖尿病尤其是早期，已不再是“阴虚为本，燥热为标”，而是以“中满内热”为其核心病机[1]。 《素问·奇病论》指出：“此肥美之所发也，……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。仝小林教授将现代2型糖尿病的全过程归纳为“郁、热、虚、损”4个阶段，分别代表本病的发生、发展和结局[2]。胃肠湿热证是“热”阶段的1个证型，为疾病的发展阶段，过食肥甘，土壅木郁，日久化热，或血郁、痰郁、湿郁等郁久化热，见肺热、胃热、肠热、痰热、湿热等，热的阶段病机是以“壮火”为主，故治疗当以“清火”为要，兼以泄热、化痰、利湿等。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”长期过食肥甘厚腻、膏粱厚味之品，脾胃负担太过，运化能力不及，脾虚生湿，且肥者腻，甘者滞，肥甘之品最易酿生痰浊，脾胃壅滞不化，湿热互结[3]，故临床见脘腹痞满，大便黏腻不爽，或臭秽难闻，头身困重，体形肥胖，气短懒言，四肢倦怠，小便色黄，口干不渴，或有口臭，舌红，舌体胖大、或边有齿痕，苔黄腻，脉滑数等。治以清热燥湿，方用葛根芩连汤加减[4]。 葛根、黄芩、黄连3味，出自《伤寒论·太阳病篇》葛根芩连汤方：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”原制方之理在于太阳表邪未解，邪陷阳明，大肠湿热壅滞，里热蒸肺迫肠，升降失调，津液外泄，主治表邪未解，邪陷阳明的下利证，后被历代医家多用于治疗各种类型的湿热泄利。葛根芩连汤用于治疗2型糖尿病胃肠湿热证，方中葛根为君，以通阳明之津，以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，同时，方中每一味药均能降糖，标本兼治，一举两得，可谓是古方新用。 葛根首载于《神农本草经》，明载其“主消渴”，其味甘、辛，性凉，归脾、胃经，有升阳、生津止渴之功，为阳明经药，《伤寒药性赋》称“阳明之的药，脾渴可解而胃热能消”，张元素认为“脾胃作渴者，非此不除”，葛根以除阳明内热，升津润燥为主治，《本经疏注》首次提出葛根“能发土气以达木气”，使一身气机从里以达于表，从下以腾于上，恰可针对肥胖2型糖尿病土壅木郁之病机。现代药理学也证实了葛根降糖具有一定的疗效，葛根素可有效的降低血糖，还可阻止蛋白质糖基化的进程，从而减少糖基化终末产物（AGE）的形成，最终有效的控制血糖浓度在一定范围之内[5]，但在临床上，单独应用效果并不十分理想，故在本方中，葛根不作为降糖的中坚力量，而主要起到调达气机，开郁散滞，清热生津的作用。 黄芩味苦、性寒，有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎等功效。湿热盛，则大便臭秽，粘滞不爽，方中辅以苦寒之黄芩，以苦燥之性坚肠胃，寒凉之性清实热，湿清则粘腻除，热清则臭秽消。同时，现代药理学研究证实，黄芩苷可降低体内血糖浓度，修复胰岛组织损伤，并可使肝组织中的糖原含量及己糖激酶活性增加[6]，黄芩苷80mg/kg可明显降低糖尿病大鼠的血糖[7]。 黄连始载于《神农本草经》，列为上品，《新修本草》载黄连：“蜀道者粗大节平，味极浓苦，疗渴为最”。其味苦，性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，其不仅能够清热燥湿，泻火解毒，调理胃肠湿热证患者的内环境，同时也具有极佳的降糖效果，是态靶结合的用药典范。臭黏便、黄腻苔是胃肠湿热证的主症，研究表明，便臭、便黏与肠道菌群密切相关。近年来也有许多国内外研究表明，肠道菌群失调是诱发肥胖、2型糖尿病、高脂血症等的重要因素，肠道菌群失调，产生过多的脂多糖，其被吸收入血后，可诱发炎症反应，促进高脂饮食相关肥胖和代谢综合征的发生[8]。本团队前期开展的肠道元基因组学研究结果显示，葛根芩连汤能促使肠道多种短链脂肪酸产生菌显著富集，且这些细菌的含量与糖化血红蛋白、空腹血糖呈现显著负相关，证实了其具有维护肠道菌群稳态的作用。同时，研究表明，黄连主要成分小檗碱能够有效降低KKAy小鼠的空腹血糖[9]，其增加胰岛素敏感性作用与二甲双胍类似[10]，降糖效果得到了广泛验证。 为进一步确证葛根芩连汤的降糖疗效，仝小林教授团队开展了多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究，观察葛根芩连汤治疗224例初发2型糖尿病患者的临床疗效，经过12周治疗结果显示，高、中、低剂量组葛根芩连汤降低2型糖尿病肠道湿热证患者的糖化血红蛋白分别可达0.95%、0.79%、0.28%，呈剂量依赖性；且葛根芩连汤缓解肠道湿热证主症即臭黏便的有效率为91.8%，缓解黄腻苔的有效率则达72%，为本方治疗糖尿病提供了高级别循证医学证据。方药加减方面，苔厚腐腻者去炙甘草，加苍术；纳食不香、脘腹胀闷、四肢沉重者加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁，湿热下注、肢体酸重者加秦皮、威灵仙、防己；湿热伤阴者加天花粉、生牡蛎、石斛；如欲加强化湿之力，加荷叶，滑石；欲加强化浊之效，加神曲、晚蚕砂。临证时，应以葛根、黄芩、黄连为基础方，根据患者具体情况而灵活化裁。 2015版《中国药典》记载，葛根临床用量范围为10～15g，黄芩为3～10g，黄连则为2～5g[11]。然而在实际应用中，较小的用量及较窄的剂量阈往往难以取得满意疗效。对于本方，仝小林教授临床常用量为葛根9～30g，黄芩9～15g，黄连9～30g。临床中对于药物剂量的把握，单纯的大、小剂量都不全面，而是要合理用量。仝小林教授曾总结其临床应用黄连的经验，认为取其辛开苦降、调理脾胃之意，1.5～6g投之即可；清热泻火解毒，短程应用，多在15～30g之间；而降糖，15～30g为常用量，低于此剂量很难发挥其降糖效用，糖尿病酮症最大甚至可用至120g，在肥胖2型糖尿病初期，可予大剂量消导，“直折火势”，血糖平稳期选择中剂量，糖尿病胃肠病变时使用小剂量，取“四两拨千斤”之效[12]。同时，由于本方以清热为主，三药药性均偏寒凉，故大剂量应用时务必注意配伍。姜为黄连的天然伴侣，在葛根芩连汤中，仝小林教授常将甘草易为生姜或干姜，即取其辛温暖胃之力强于甘草之意。为防苦寒伤胃，脾胃正常者，黄连和干姜可以6:1的比例配伍，脾胃虚弱者，黄连和干姜的比例可达3:1甚至1:1，如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。 王某，男，59岁，2018年6月11日初诊。身高：181cm，体质量：92kg，BMI：28.10kg/m2，患病前最大体质量：96kg。主诉：间断口干17年。现病史：患者17年前因头晕、乏力、出冷汗至当地医院就诊发现低血糖，进而检查确诊2型糖尿病，先后予二甲双胍、阿卡波糖、格列喹酮及中药汤剂口服降糖，自诉血糖控制尚可，空腹血糖控制在6.5～9.0mmol/L左右，餐后2h血糖控制在8.0～11.0mmol/L左右，每周约发作1～2次低血糖。现为求中医进一步治疗，故来仝小林教授门诊求诊。刻下症见：乏力、口干口苦，怕热汗出，双眼视物模糊，手足趾尖发麻，腰膝酸痛，夜间加重，心烦失眠，多梦，眠后易醒，纳可，胃口佳，大便偏粘，每有解不尽感，一日数次，量不多，味臭，小便偏黄，偶有泡沫。舌胖苔黄厚，微腻，脉沉而无力，略滑。既往史：冠心病支架术后，高血压病，高脂血症。否认过敏史，吸烟史、饮酒史30余年。辅助检查：（2018年4月4日广安门医院）糖化血红蛋白：8.4%，空腹血糖10.64mmol/L，总胆固醇6.04mmol/L，三酰甘油6.71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.37mmol/L，尿常规PRO50（+）ERY10（±），下肢动脉超声示双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，肝肾功未见异常。（2018年6月6日）尿微量白蛋白128.5mg/L，尿白蛋白肌酐比35.33，眼底检查示视网膜动脉硬化，黄斑大致正常。肌电图示周围神经病变。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：脾瘅（胃肠湿热证）。处方：葛根芩连汤加减。方药：葛根30g，黄芩15g，黄连18g，生黄芪30g，水蛭粉6g分冲，丹参15g，绵茵陈15g，神曲6g，生姜3片后下，水煎服，每日1剂，早晚各1次。 患者服药1个半月后复诊，乏力减轻30%，怕热汗出、口干口苦减轻50%，心烦失眠好转70%，食欲不若之前旺盛，大便日1次，粘腻不爽基本消失，夜尿1次。血糖较前下降，自测FBG7.5mmol/L左右，2hPBG9mmol/L左右，低血糖情况明显缓解，服药期间仅发作1次。仍有视物模糊，手足麻木。舌淡苔黄腻，脉略滑无力。辅助检查：（2019年7月19日广安门医院）糖化血红蛋白：7.8%，空腹血糖8.08mmol/L，总胆固醇3.41mmol/L，三酰甘油1.71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.9mmol/L，尿微量白蛋白49.8mg/L，上方加生白术45g，茯苓30g，桑叶30g，继服1月。患者又服药1个半月后复诊，自诉3个月内体质量减轻6kg，BMI下降至26.25kg/m2，乏力、心烦失眠、口干口苦已基本消失，大便正常，血糖控制平稳，稍有腹胀、纳呆之感，加陈皮15g，大腹皮9g。后逐渐减少西药用量，诸症未再反复发作，坚持服药后随访情况良好。 按：该患者以肥胖状态起病，最大体质量曾达96kg，且初次就诊时体质量仍有92kg，BMI提示超重，并伴有多种代谢疾病。因此，该患者虽病程日久，但长期过食肥甘，胃纳太过，脾运不及，谷食壅滞中焦，形成中满，土壅则木郁，影响肝之疏泄，木不疏土，加剧中满，致积久化火，形成内热，简言之，“中满内热”的核心病机未曾改变，仍属于典型的“脾瘅”范畴。口渴乃热盛伤津所致，乏力乃热盛耗气所致，失眠乃热扰心神所致，汗多乃热迫营阴所致，此时“热”仍为疾病当前的主要矛盾。胃纳太过，脾气相对虚弱，运化不及，饮食水谷壅滞中焦，不化精微反生膏生浊，不归正化反聚湿生痰，故以开郁清热为要。结合其苔黄腻、便黏臭等症状，选择葛根芩连汤清热泻火祛湿。葛根升举清阳，甘凉清脾，黄连苦寒，清化湿热以降浊阴，与葛根配合，一升一降，使清浊有序，黄芩功能清热燥湿，3药合用，对胃肠湿热之人功效立现。又因患者病程日久，正气已虚，当益气固本，以重剂黄芪防止反复发作的低血糖；针对其肾脏微血管并发症，合丹参、水蛭粉又起到了活血通络之效；膏浊痰湿脂堆聚于中，充溢肌肤而生肥胖，故用茵陈、神曲保肝消膏降浊。二诊时，由于中焦壅滞得以清利，故因湿热而致的诸症均有所好转，此时清热已初见成效，遂加强健脾利湿之力，茯苓、生白术亦是脾虚痰湿型肥胖患者的要药，以生白术燥湿健脾，进一步促进大便成形，茯苓淡渗利湿，引湿浊向下由小便而解，以桑叶进一步增强全方清热降糖之力。三诊时，患者经过3个月的中药干预，体内湿热已基本解除，诸症向愈，血糖也趋于稳定，各项生化指标均有明显改善，因此效不更方，以健脾益气兼顾清热活血为基本治方，长期调理。2型糖尿病胃肠湿热证是临床上常见的证型，葛根、黄芩及黄连三味小方的辨证要点清晰，易于掌握，但仍应根据患者个人体质及疾病情况的不同，合理调整清热利湿药物的剂量和配伍，才能在复杂的临床症状中执简驭繁，收到满意疗效。 [1] 仝小林,姬航宇,李敏,等.脾瘅新论[J].中华中医药杂志,2009,24(8):988-991. 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