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导读 介入治疗术前血管入路评估非常重要，然而被很多初学者所忽视！腹主动脉迂曲折叠+3型主动脉弓+左颈内动脉迂曲折叠，这样的血管解剖条件，做左颈动脉支架手术，几乎是不可能完成的任务！Guiding能否到位？保护伞能否顺利打开？支架能否顺利释放？提供一个实战病例，仅供参考。 病历摘要 患者女性，69岁，言语不利伴右侧肢体无力，外院行彩超：左颈动脉重度狭窄，症状与左颈动脉病变直接相关。外地神经内科会诊手术，拟行左颈动脉支架，上台后发现这几乎是一个不可能完成的任务！
患者全程入路极度困难，腹主动脉迂曲折叠+3型主动脉弓+左颈内动脉迂曲折叠，外地会诊手术，能利用的器械有限，真是屋漏偏逢连夜雨！ 问题1：入路困难，能否将Guiding顺利引入左颈总动脉？ 多方尝试：①颈外动脉交换加硬导丝，引入Guiding失败！②同轴技术，引入Guiding失败！③双导丝技术，引入Guiding失败！
解决：家属期盼的眼神，促使我们再试一试。将加硬导丝+多功能导管同时置于枕后动脉，借用动脉搏动传导的力量，将Guiding慢慢“蹭”入左颈总动脉。终于可以松一口气了！ 问题2：刚松一口气，问题又来了！左颈内动脉岩骨段迂曲折叠，呈“W”形状，保护伞能否通过迂曲段？假使通过了迂曲段，术后能否顺利回收保护伞？
解决：路途下，将保护伞外鞘引入第一个折叠处，就再上不去了，看来只能在这里释放保护伞了。 问题3：蹊跷的事情发生了！spider保护伞无法释放，保护伞外鞘退不下来！这是什么原因？
解决：再看血管入路，由于全程血管迂曲折叠，Guiding管腔内外的摩擦力都非常大！硬拽可能就会扯断保护伞的外鞘！巧妙利用“抖撤”的方法，终于将保护伞外鞘退出，释放了保护伞！
稳定好保护伞，用4-30mm球囊渐进性预扩，保证血压心率平稳的同时，逐渐适应血流再灌注。即使如此轻柔的渐进性预扩，病变处仍然出现了小夹层，看来该放支架了。 问题4：裸支架能否覆盖夹层？颈内与颈总动脉管径差距较大，用直筒形支架还是锥形支架？
解决：选用8-6-40mm，protege RX锥形支架，完全覆盖病变，准备释放支架。 问题5：问题又来了，此时自膨支架就像被钳住一般，支架外鞘无法退出！看来迂曲折叠的入路所产生的摩擦力，千万不能低估！难道要“功亏一篑”？
解决：在Guiding和自膨支架内，均加压滴注肝素盐水，润滑所有的缝隙，释放所有张力，终于打开了自膨支架，狭窄解除，夹层消失，颅内血流顺畅！ 患者术后平稳，症状消失，满意出院。总结经验，血管全程入路的评估是介入手术成功的第一关键！ |
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