【小曼聊骨科】跟骨骨折跗骨窦入路以及固定物的选择

导  读

    跟骨作为人体最大的跗骨，在负重和行走方面均有重要作用。跟骨骨折多为轴向应力所致的高能量损伤，是最常见的跗骨骨折，分为关节内（累及关节面）和关节外骨折，前者居多。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难且后遗症多，预后较差^【1】。选择正确的手术入路及内固定是手术成功的关键，今天小曼就为大家详细了解跟骨骨折跗骨窦入路及内固定的选择，供大家学习参考！

解剖特点：

    2000年，Ebmheim等将跗骨窦入路(图1）用于跟骨骨折的临床治疗中，该入路的解剖学特点为起自外踝下方约1cm处跗骨窦水平，由跗骨窦脂肪垫覆盖，约长6cm的弧形切口，平行于腓骨长短肌腱。也有文献报道该切口最长可以延伸至第4跖骨基底部。其后方为跟距后关节面和腓肠神经，该入路可以直接显露距下关节及跟骰关节。

（图1）

跟骨骨折的临床分型：

    目前，跟骨骨折的临床分类方法超过20种，均有其各自的适应症及优、缺点。临床应用较广泛的是 Essex－ Lopresti及 Sanders分型。

● Essex－ Lopresti分型

    Essex－ Lopresti于1952年提出，对 PaImer跟骨骨折分型分析完善，第一个被广泛接受的分型。基于X线片表现，根据骨折是否累及距下关节面分为两型：

（1）Ⅰ型：未累及跟骨关节面的关节外骨折 (图2）；

 （图2）

（2）Ⅱ型：累及距下关节面的关节内骨折（图3）。

（图3）

● Sanders分型

    于1990年由 Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型：

（1）Ⅰ型：无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量（图4）；

（图4）

（2）Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型（图5）；

（图5）

（3）Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块（图6）；

（图6）

（4）Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折（图7）。

（图7）

跗骨窦入路的优缺点： 

    传统的切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效手段之一，其中以传统的外侧 L 形切口入路切开复位内固定最为常见，几乎可以应对各种复杂类型的跟骨骨折，但是随着大量研究，人们发现该入路术后拥有较高的并发症(皮肤坏死、感染、骨髓炎等)。近年来随着微创技术在足踝外科的快速发展，跗骨窦入路被提了出来，并通过国内外大量的研究及临床应用证实，跗骨窦入路在治疗跟骨骨折术后临床随访的各项指标不差于传统外侧L形切口入路^【2】。充分避开跟骨外侧血管，尽可能减少对外侧皮肤软组织血供的损伤，可以早期进行手术治疗，并有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等并发症的发生率；可以充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块；该入路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带，术中可以通过适当内翻增加关节间隙，具有切口小、出血少等优点。但有一部分学者表示，该入路无法充分暴露跟骨后外侧面，增加了术中恢复跟骨高度和宽度的操作难度，且更易分离软组织和牵拉损伤腓肠神经，甚至在侧卧位进行跟骨复位时，由于内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响等因素，还可以导致医源性跟骨内翻畸形，从而影响最终的治疗效果。

跗骨窦入路的适应症： 

    跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折，传统的适应症包括：跟骨关节内骨折(SandersⅡ、Ⅲ型)，对于此类骨折，跗骨窦入路几乎可以替代传统外侧L形切口入路，也有学者认为移位严重的SandersⅢ型骨折不适宜采用跗骨窦入路，原因在于此部分移位严重、复杂的骨折术中显露不够充分、复位较困难等，影响了手术的疗效，跗骨窦入路无法完全代替传统入路。Schpers还认为SandersⅣ型骨折也属于跗骨窦入路的适应症之一，但缺乏相关的报道及研究。除此之外，全身情况差，合并较多基础疾病，如糖尿病、重度吸烟等；局部软组织条件差、肿胀明显、有张力性水泡形成者也属于跗骨窦入路的适应症。而对于其他复杂类型如SandersⅣ型骨折及开放性跟骨骨折能否采用跗骨窦入路，这方面相关文献报道较少^【3】。

跟骨骨折内固定的选择： 

1、微创经皮空心钉（图8）

    微创经皮空心钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型和Ⅲ型具有创伤小、固定牢固、操作简单、骨折复位满意、术后恢复快等优点,同时也适合治疗软组织挫伤严重,切开复位内固定禁忌的跟骨骨折患者^【4】。

（图8）

2、普通跟骨钢板（图9）

    对严重骨质疏松患者，应用非锁定钢板和普通松质骨或皮质骨螺钉，该类螺钉直径较大，可以获得更强的把持力。

（图9）

3、解剖型锁定跟骨钢板（图10）

    解剖型锁定钢板治疗跟骨骨折的效果良好,固定可靠,可有效预防骨折复位丢失,能明显改善患者的足部功能，治疗跟骨粉碎性骨折有明显优势.术后可及早进行适量功能锻炼,避免发生严重并发症。具有较高临床推广应用价值^【5】。

（图10）

4、微创小切口钢板（图11）

    配合撬拨复位及跗骨窦切口的复位固定，小切口钢板全螺纹松质骨螺钉固定治疗跟骨骨折,可有效恢复跟骨的B(o)hler角、Gissane角及宽度,具有微创操作、避免内侧神经血管的损伤、术中出血量少、手术时间减短、术后易于取出、并发症少的优点^【6】。

（图11）

参考文献：

【1】《中国现代医生》2012年第06期；

【2】中华创伤骨科杂志2017年3月第19卷第3期；

【3】中国骨伤 ISSN：1003-0034 年：2010 卷：023 期：007；

【4】姚小涛, 程斌, 石玲玲,等. 微创经皮空心钉内固定治疗SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折[C]// 第二十一届全国中西医结合骨伤科学术研讨会暨骨伤科分会换届大会. 0.；

【5】王希辉, 徐守成. 解剖型锁定钢板治疗粉碎性跟骨骨折的临床观察[J]. 中国医药指南, 2014, 000(013):168-169.；

【6】王海红, 宋晓骞, 王立庄,等. 小切口钢板内固定治疗跟骨骨折[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(2):203-205.

文章整理：张施超