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一、胰腺的形态和位置 胰腺（pancreas）是人体内具有内分泌和外分泌两种功能的最大腺体，是一个质地较软、色泽略带黄色、长条形的分叶状器官。自右向左可分为头，颈，体和尾四个部分（图1－1），但相互之间并无明显界限，胰腺的大体形态主要描述为以下几种类型：①“蝌蚪”形（占40%）；②“哑铃”形（占30%）；③“腊肠”形（占20%）。其余还有“S”形、波浪形、三角形和一些不规则形等。了解这些大体形态，对胰腺B超、CT和MRI等影像学诊断可提供帮助。
图1－1 胰腺的形态 胰腺位于上腹部和左季肋部，十二指肠与脾之间，紧贴腹后壁，其前方被胃体和胃窦部遮蔽，右侧端的胰腺头部与十二指肠降部和横部紧密相连，左侧端的胰尾部则贴近脾门，下缘与横结肠系膜根部相邻。因为胰腺的位置较深，所以临床上胰腺肿瘤通常生长至相当大时才能经体表触及，这是目前胰腺肿瘤难以早期诊断的解剖学原因之一。 胰腺正常情况下重70～100g，长15～20cm，宽3～5cm，厚1．5～2．5cm。除胰头部较扁平外，余各部大体有三个面：前面、下面和后面，因此，胰腺的断面大体是呈三棱形。胰腺的头，颈，体被后腹膜所覆盖，而胰腺尾部则全部被腹膜包绕，有一定的活动度。胰腺的后方借疏松脂肪组织层附着于腹后壁，此脂肪层称为胰后间隙。间隙中有下腔静脉，腹主动脉，右肾静脉，肠系膜上动静脉的起始部，脾静脉以及门静脉等。在胰腺和胃之间有小网膜囊，其间含有门静脉、胆总管和肝动脉。根据CT、MRI等影像学检查，观察胰后间隙和小网膜囊是否清晰，肠系膜上动静脉、门静脉、肝动脉和腹腔干等重要血管周围有无肿瘤侵犯征象，对术前判断胰腺肿瘤手术切除的困难程度和决定手术方式有一定的帮助。 胰腺的位置变化较大，其上界多数位于胸椎12的中1／3平面，下界在腰椎2～3椎间盘的平面，右界距中线约6．6cm，左界距中线11cm。其腹部表面投影为胰腺上缘相当于脐上10cm，而胰腺下缘相当于脐上5cm。 胰腺的钩突（uncinate process of pancreas）是胰头下部向下向左并向后内延伸的部分，位置最深且隐蔽，是临床难以检查的部分。胰头和钩突之间有一切迹，称为胰腺切迹，其中有肠系膜动静脉经过，并有数个血管分支到胰腺钩突，手术中需仔细分离结扎。胰腺钩突的大小和包绕肠系膜上动静脉的方式具有个体上的差异。绝大多数的胰腺有钩突（98．3%），少数缺如（1．7%）。此外，少数钩突（3．3%）几乎大于胰头本身。 二、胰腺与毗邻脏器的关系 胰腺与毗邻脏器的关系较复杂（图1－2），各部分与邻近脏器间的解剖关系特点及其临床意义分述如下。 1．胰头部 胰头（head of pancreas）是胰腺最宽大的部分，前后扁平。长3～7cm，宽4～5cm，厚2～4cm。位置相当于第2腰椎的前右侧，少数人的胰头可以位于脊柱的左侧。在胰头的上、右、下三面均为十二指肠环所包绕，上缘被十二指肠第一段所覆盖，同时胰头借助结缔组织与十二指肠降部紧密相连，有时十二指肠的内侧壁甚至被包在胰腺组织内，似被十二指肠“C”形凹窝所包裹。胰头部与十二指肠在解剖上的紧密关系，使得胰头部因肿瘤或炎症增大时，即可使十二指肠曲增大，并压迫十二指肠引起肠梗阻。在胰头部的后面与下腔静脉、右肾静脉、右侧卵巢静脉或精索静脉、腹主动脉、门静脉的起始部以及肠系膜上动静脉相接触，其相互之间有大量的细小血管通过。因此，胰腺手术分离时需格外小心细致，强行剥离和盲目结扎可能导致出血和十二指肠或胰头部的血运障碍。如果胰头部肿瘤已侵及下腔静脉或腹主动脉壁，则不宜实施胰十二指肠切除术。而胰头部肿瘤或炎症时，若压迫门静脉或肠系膜上血管则可引起下肢水肿和腹水等症状。胆总管也行于胰头后方，或穿入胰头实质开口于十二指肠降部内侧，或紧贴胰头后方与十二指肠并行8～22mm后进入十二指肠第二段。这种解剖学上的特点，对实施胰胆管成形术具有一定的意义。此外，当胰头部肿瘤或炎症时，若压迫胆总管，可造成阻塞性黄疸。肝总动脉行走于胰头部的上缘，部分肝总动脉可来自肠系膜上动脉而经胰头后方上行，因此，手术结扎血管时应尤为注意。 2．胰颈部 胰颈部（neck of pancreas）是连接胰头和胰体的狭窄扁薄部分，通常位于第1腰椎水平，长2～2．5cm，前方是幽门和十二指肠球部，所以十二指肠球后壁溃疡可以与胰腺产生粘连或溃入胰腺组织中。在胰颈部的上方有胆总管，在胰头部和胰颈部前方交界处的沟内有胃十二指肠动脉通过，而在胰颈部后面也有一条沟，其间有肠系膜上静脉经过，并与脾静脉汇合成门静脉，门静脉出胰颈部上缘走向肝门，肠系膜上静脉从胰颈部后方经过时，无胰腺小静脉汇入其中。因此，正常情况下，从胰腺的上缘和下缘，在胰颈部的后方，沿肠系膜上血管的前面可以将胰颈和血管分离，肠系膜上血管的略左侧是手术切断胰腺的常用部位。 肠系膜上静脉在胰颈部后方，有胰十二指肠下静脉和来自胰头部或胰钩突部的小静脉汇入，因此，在行胰腺手术处理此类血管时需分外仔细，否则，可能损伤肠系膜上静脉，造成术中难以控制的出血。
图1－2 胰腺与毗邻脏器的关系 3．胰体部 胰体部（body of pancreas）较长，是胰颈部向左的延续部，长3～5cm，宽3～4cm，厚1～2cm，横跨第1和第2腰椎的前面，呈三棱形，故该处稍向前凸起。前面有小网膜囊后壁的腹膜覆盖，与胃后壁相邻，因此，胃癌或胃后壁溃疡可以与胰腺产生粘连或穿入胰腺组织中。胰体部的后方有椎体，肠系膜上动脉的起始部，左膈脚，左肾上腺，左肾，腹主动脉和下腔静脉及其两者之间的胸导管起始部。上缘与腹腔动脉相邻，腹腔神经丛位于该动脉周围。肝总动脉起始段与胰体上缘相邻，向右行走。脾动脉自腹腔动脉发出后沿胰腺上缘向左行走。约半数以上的肠系膜下静脉在胰体后方与脾静脉汇合，这一解剖学上的特点在实施脾肾静脉分流术时需要注意。 4．胰尾部 胰尾部（tail of pancreas）逐渐变窄，长1．5～3cm，宽3cm左右，厚1～2cm。位于脾肾韧带内，由于胰尾部各面均包有腹膜，故有一定的移动度。胰尾部多延伸至脾门，脾动脉和位于其下方的脾静脉常在胰尾部共同行走于其上缘后方，其间自胰体和胰尾部有许多小静脉分支汇入脾静脉，所以，在实施胰腺切除手术或分离脾静脉时，应小心分离，切断和结扎这些小静脉，否则，可能撕裂脾静脉导致不必要的脾切除。尤其是遇见脾静脉炎症，造成脾静脉壁十分脆弱，厚薄不一时，更应小心细致。 5．胰钩突部 约98%的胰腺有钩突，少数胰钩突部可以大于胰头部。胰钩突部作为胰头左下部的突起，有的位于肠系膜上动静脉的右后方，也有的由右，后，左三面包绕肠系膜上动静脉，因此在胰十二指肠切除术中处理较为困难。胰钩突部的血液供应主要来源于胰背动脉的胰头钩突动脉，另外起自肠系膜上动脉或上位空肠动脉分支的胰十二指肠下前动脉也经胰钩突部进入胰十二指肠前面。胰钩突部发出的数支小静脉和胰十二指肠下前静脉或胰十二指肠下后静脉从胰钩突部汇入肠系膜上静脉。 三、胰 管 胰腺的腺泡分泌胰液经胰管流入十二指肠，而胰管位于胰腺实质内，包括主胰管和副胰管两条管道（图1－3）。
图1－3 胰腺的胰管系统 1．主胰管 主胰管（main pancreatic duct）又称为魏氏管（Wirsung管），主胰管起始于胰尾部，自左向右经胰腺体部和胰颈部向胰头部延伸，横贯胰腺全长，逐渐变粗。主胰管在其沿途有许多小分支汇入，主要包括头上下支、体上下支和尾上下支，并按照胰管的直径分为一、二、三级胰管。由毛细胰管汇成主胰管的一级属支（80～100条）多以锐角或直角的方式进入主胰管。主胰管大致位于胰腺上下缘的中部，在断面上常见其位于胰腺前后径的前2／3和后1／3交界处，而在胰颈部和胰头部则偏后，其变异较多，有时胰颈部的主胰管位置偏后而仅有一薄层纤维组织或胰腺组织覆盖（图1－4）。 认识主胰管的解剖特点，对胰腺部分切除术后，处理胰腺残端胰管有所帮助，若处理不当，可能引起手术后胰瘘。因此，行胰十二指肠切除术为便于胰肠吻合通常将在胰颈的左侧1～2cm处切断胰腺，使主胰管的开口位于胰腺残端的中央，以利吻合。 主胰管到达胰头部右侧缘后，通常70%以上与胆总管下段汇合，构成肝胰壶腹［法特（Vater）壶腹］，再经肝胰壶腹括约肌［奥狄（Oddi）括约肌］及乳头部进入十二指肠降部的后内方。因此，肝胰壶腹是指主胰管与胆总管下段汇合进入十二指肠的膨大部分。而肝胰壶腹括约肌含胆总管括约肌，胰管括约肌和壶腹部或乳头部括约肌三个部分，乳头部则是壶腹部十二指肠肠壁出口处周围稍高起的黏膜。80%以上的胆总管与主胰管汇合后形成一段共同通道（common channel），在距幽门10cm处共同开口于十二指肠第二段内侧。正常的主胰管直径在胰头部约5mm以下，胰体部2～3mm，而胰尾部主胰管直径在2mm以下。当壶腹部或乳头部阻塞后，主胰管直径可增至7～8mm，甚至更粗。而且可导致胰液反流进入胆道或胆汁反流进入胰管，引起急性胆囊炎，急性胆管炎和急性胰腺炎。 主胰管的直径和形态变化随年龄而改变，随年龄增长主胰管的直径逐渐增粗，最粗可达7～8mm，而且形态扭曲或粗细不一。这种变化在胰腺的影像学诊断中十分重要。 主胰管和胆总管汇合处有不同的情况，其中主胰管和胆总管并行（两者间有一隔膜）而无共同通道，但开口于一共同乳头呈“V”形者占30%～50%；两者完全分开并分别开口于十二指肠呈“U”形者占3．1%左右。有的学者将胰管和胆总管开口部的类型分为4种：其中Ⅰ型为85．5%，Ⅱ型为5．5%，Ⅲ型为9%，Ⅳ型为6%。这些变异对指导逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio－Pancreatography，ERCP）置管具有一定的意义。 2．副胰管 副胰管（accessory pancreatic duct）又称为Santorini管，此管较短而细，直径在2mm以下，位于胰头部的上方，主要引流胰头上部和胰头腹侧的胰液，其尾端与主胰管相连，而头端在主胰管上方向右行2cm处进入十二指肠，形成十二指肠副乳头。当主胰管末端阻塞后，全部胰液可经副胰管流入十二指肠。 副胰管与主胰管位置的类型大致分为4种（图1－5）。 （1）主胰管为主型：主胰管的走行横贯胰腺的全长，而副胰管相对较短而细，有的缺如，有的在十二指肠肠壁上无副乳头开口，此类型最常见，占60%左右。 （2）主胰管和副胰管的管径相近似：但主胰管的走行仍然贯穿整个胰腺，主胰管和副胰管之间相互交通，副胰管开口于副乳头，具有引流胰液的功能，此类占20%左右。 （3）副胰管为主：副胰管的走行横贯胰腺的全长，引流胰腺的大部胰液，主胰管短而细，但与副胰管相通，末端与胆总管汇合后开口于十二指肠乳头者占10%。 （4）副胰管为主：副胰管粗大，贯穿胰腺的全长，在引流胰液中起主要作用，而主胰管短而细，与胆总管汇合后开口于十二指肠乳头，与前一种类型不同的是主胰管和副胰管之间无交通支相连，约占10%。 主胰管与副胰管之间的形态变化，对胰管造影检查和胰腺手术具有重要的参考价值。 四、胰腺的血液循环 胰腺的血液循环十分丰富，其各条动脉之间有着丰富的微细吻合支，形成胰腺动脉系统立体微细结构，这种结构对选择性胰腺动脉造影诊断占位性病变具有参考意义。
图1－4 胰腺切面胰管位置
图1－5 副胰管与主胰管位置的类型 胰腺的大部分血供来自腹腔动脉干分支中的脾动脉和肝总动脉，部分来自肠系膜上动脉系统（图1－6和图1－7）。胰头部主要有十二指肠上前、上后动脉及下前、下后动脉，于胰头部的前、后面靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓。肝总动脉在门静脉的前面分出胃十二指肠动脉，经十二指肠的后方到达胰腺的上缘，分出一支胰十二指肠上后动脉，于胰头部的深面自左向右绕胆总管的前方后下降，再绕至胆总管后方向后下，然后和自肠系膜上动脉或第一空肠动脉分支而来的胰十二指肠下后动脉相吻合，形成胰十二指肠后动脉弓，供应胰头部和十二指肠下部后壁的血供。胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉后，其终末支之一即胰十二指肠上前动脉，一般起始于十二指肠第一段的下缘，沿胰头部前面向下行走，与起自肠系膜上动脉或胰十二指肠下后动脉或第一空肠动脉分支而来的胰十二指肠下前动脉相吻合，形成胰十二指肠前动脉弓，由弓上发出细小的分支供血给胰头部和十二指肠的前壁。值得注意的是胰腺的血供有时会出现严重的变异，如肠系膜上动脉直接来自肝总动脉或肝固有动脉起源于肠系膜上动脉经胰头部到达肠道或肝脏，此时若不慎切断结扎可以造成严重后果，了解这些变异后就能理解胰腺手术中为什么结扎重要血管前一定要仔细探查相应器官的血液循环状况。 胰颈部和胰头部的附近常有一条发自脾动脉或肝总动脉或腹腔动脉的分支——胰背动脉（也称为胰上动脉），出现率为96%～100%，主要供应胰头部、胰颈部和胰体部的血液循环，胰十二指肠切除术时，若术中误扎胰背动脉可以引起胰体部和胰尾部的坏死。该动脉向下行走到达胰颈部和胰体部的后面，又分出3支，其中一支（右支）与十二指肠上前动脉的左支相吻合形成胰前动脉弓，另一支向下行走供血给胰钩突部和胰头部，还有一支（左支）较大的分支沿胰体和胰尾的背面走行，经过胰腺的实质，形成胰横动脉，这支动脉还可以从胰十二指肠上前动脉或肠系膜上动脉等其他动脉分支而来。
图1－6 胰腺动脉血供（腹侧）
图1－7 胰腺动脉血供（背侧） 胰体部的左中1／3交界处有一支发自脾动脉的分支，称为胰大动脉，它是胰腺小动脉中最粗的一支，出现率为64．7%～100%，该动脉在胰腺实质中分为左、右两分支，与胰管平行走行，并分支与胰横动脉吻合。 胰体部和胰尾部的下缘主要有胰下动脉（胰横动脉），胰尾动脉和分界动脉，胰下动脉的出现率为100%，其长度多占整个胰体尾部全长，胰尾动脉多来自脾动脉的末段，少数来自胃网膜动脉，与胰大动脉和胰下动脉均有交通支相吻合。此外，在脾动脉经过胰体尾交界处上缘尚有一分支称为分界动脉，这些动脉构成了供应胰尾部血液循环的主要动脉，在手术中结扎脾动脉时，最好是在脾动脉的远端结扎，以免破坏胰尾部的血液循环。 胰腺的静脉回流最后均流入门静脉系统，该系统在胰颈部的后方由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。大多数胰腺静脉均与相应的胰腺动脉相伴而行，其中胰头部，胰钩突部和胰颈部的静脉血汇入胰十二指肠上前静脉，胰十二指肠上后静脉，胰十二指肠下前静脉，胰十二指肠下后静脉和肠系膜上静脉，而胰体部和胰尾部的静脉血则经多个小静脉汇入脾静脉。由于胰腺的小静脉壁很薄，静脉回流十分丰富，又毗邻门静脉系统，因此手术中须十分小心，否则容易造成出血，或损伤肠系膜上静脉和门静脉。尤其是胰腺发生炎症和肿瘤时，正常的解剖结构受到破坏，沿肠系膜上静脉的前面探查时更须谨慎。 五、胰腺的淋巴回流 胰腺具有极为丰富的淋巴结和淋巴网组织，这是影响胰腺癌预后的重要原因之一。研究表明，胰腺淋巴回流具有丰富性、区域性和多路径等特点，即胰腺淋巴回流不仅在胰腺内部就表现出密集的毛细淋巴网分部位流向不同区域的淋巴结，而且在胰腺周围狭窄的区域有大量淋巴管和神经相互交错，与邻近消化道、肝、胆、脾及重要血管整合为复杂的淋巴回流途径。大体来讲，其中胰头部，胰颈部和胰钩突部表面的淋巴引流至肠系膜上动脉根部的胰十二指肠淋巴结群，然后流入腹腔淋巴结，少数淋巴还可与胃淋巴网相连。而胰体部和胰尾部的淋巴引流经胰脾淋巴结至腹腔淋巴结。胰腺后部的淋巴还与腹膜后器官的淋巴组织相连。因此，胰腺癌发生淋巴转移所波及的范围较广泛，淋巴转移发生也较早，手术中彻底切除比较困难，手术预后较差。 由于胰腺的淋巴回流与胃和肝门等周围比邻器官密切相关，所以胰腺的淋巴结分组与胃癌淋巴结分组有一定的联系。比较常用的是国际抗癌联盟（UICC，1992）和日本胰腺病协会（JPS，1997）所采用的淋巴结分组标准。国际抗癌联盟的淋巴结分组标准中将胰腺周围的淋巴结大致可分为12组：包括胰头上（1）、胰体上（2）、胰头下（3）、胰体下（4）、胰十二指肠前（5）、幽门（6）、肠系膜血管根部（7）、胰十二指肠后（8）、胆总管（9）、脾门（10）、胰尾（11）、腹腔干（12）。日本胰腺病协会将胰腺周围的淋巴结分为18组，编号与胃癌淋巴结分组相一致（图1－8），但部分分组更加细化至亚组，包括贲门右（1）、贲门左（2）、胃小弯（3）、胃大弯（4，胃短血管4sa；胃网膜左血管4sb；胃网膜右血管4d）、幽门上（5）、幽门下（6）、胃左动脉（7）、肝总动脉（8，前上方8a；后方8p）、腹腔干（9）、脾门（10）、脾动脉（11，近端脾动脉11p；远端脾动脉11d）、肝十二指肠韧带（12，肝门12h；肝动脉上半部12a1；肝动脉下半部12a2；胆总管上端12b1；胆总管下端12b2；门静脉后上12p1；门静脉后下12p2；胆囊管12c）、胰十二指肠后（壶腹部以上13a；壶腹部以下13b）、肠系膜上动脉周围（肠系膜上动脉根部14a；胰十二指肠下动脉根部14b；结肠中动脉根部14c；空肠动脉第一分支处14d；肠系膜上静脉旁14v）、结肠中动脉（15）、主动脉旁（16，膈肌主动脉裂孔16a1；腹腔干上缘至左肾静脉下缘16a2；左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘16b1；肠系膜下动脉上缘至髂总动脉分叉处16b2）、胰十二指肠前（17，壶腹部以上17a；壶腹部以下17b）和胰体尾下缘（18）。以上两种淋巴结分组方法各有利弊，前者虽然简明扼要，但对开展临床研究和手术淋巴结清扫具有一定困难，而后者可以弥补以上不足，对临床手术根治的范围（R1或R2）的确定具有重要的指导意义，但其缺点是分组较为复杂。
图1－8 胰腺的淋巴回流与分组 日本胰腺病协会将胰腺癌淋巴结分为三站，各分站标准，见表1－2。 表1－2 胰腺癌淋巴结分站
六、胰腺的神经支配 胰腺受腹腔神经丛，肝神经丛，肠系膜上神经丛和脾神经丛等部位发出的交感神经和副交感神经的支配，这些神经分支到达胰腺后又形成了胰腺神经丛（图1－9）。 交感神经的节前纤维来自胸5～10或胸11脊髓节段组成的内脏大小神经干，止于腹腔神经丛和肠系膜上神经丛，并沿着胰腺血管进入胰腺的实质中，支配胰腺动脉系统使血管扩张，与胰腺疾病所引起的疼痛密切相关，并通过改变胰腺的血流量影响胰腺的外分泌。所以，在慢性胰腺炎引起的剧烈疼痛治疗中，可实施包括胸11～腰1交感神经，神经节和大小内脏神经在内的腰交感神经切除术。 副交感神经的节前纤维来自迷走神经，进入半月神经节，沿血管进入胰腺实质中，与交感神经不同的是副交感神经可以终止于胰腺腺泡和胰岛细胞，支配着胰腺的内外分泌细胞。
图1－9 胰腺的神经支配 |
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