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接着前面的急性心梗继续讲 患者发生了急性心肌梗死 怎么治疗呢？ 急性心肌梗死的治疗 包括3大块 紧急治疗+心肌再灌注治疗+改善预后的药物 咱们一一来分解 ① 紧急治疗 抗血小板药+镇痛+静滴硝酸甘油 双联抗血小板药 氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg嚼服 这是首次负荷剂量（较大，以后常规剂量） 这是为了防止血栓进一步扩大和新血栓形成 镇痛药 用吗啡或哌替啶镇痛 大多数人发生急性心梗后胸痛较重 剧烈疼痛就会心率增快、全身耗氧增加 从而加重心肌耗氧，而心梗后本来心肌就供血不足 用吗啡或哌替啶有效镇痛 可以减少心肌耗氧，减轻心脏负担 静滴硝酸甘油 静滴硝酸甘油→5-10ug/min开始 它能扩张冠脉增加血供从而减少梗死面积 扩张静脉以减少回心血量，减轻心脏前负荷 扩张动脉能降低血压，减轻心脏后负荷 降低心脏前后负荷，从而减少心肌耗氧 但是 飞飞医考提醒各位 急性右室、下壁梗死慎用利尿剂和硝酸酯类（硝酸甘油） 因为右心室及下壁心肌梗死 都可能导致右心室心肌收缩力下降、射血减少 右心室输出量减少，那么回到左心房、左心室 的血量也会减少，从而造成左心输出量减少 继而可能会造成低血压，所以要慎用 如果 急性右室、下壁梗死已经出现低血压 那就就要禁用利尿剂和硝酸酯类 此时应该要补液扩容（增加右心输出量） ② 心肌再灌注治疗 急性心梗首选治疗、关键治疗、 最有效的解除疼痛方法→再灌注治疗 急性心梗是因为血栓把冠脉堵死了 再灌注治疗就是开通冠脉，把冠脉搞通 以挽救那些还没有完全坏死的心肌 所以当之无愧的首选治疗、最关键治疗 冠脉搞通后，心肌再次得到血液的灌注 这样患者的胸痛也会减轻 所以为最有效的解除疼痛方法 心肌再灌注治疗的3种方式： 急诊PCI、溶栓、冠脉搭桥 咱们一一分解这些治疗措施 ① 急诊PCI 急性心肌梗死首选治疗→急诊PCI PCI就是经皮冠状动脉介入治疗 PCI有很多种，最常见的就是植入支架 就是拿个支架，直接把冠脉撑开 所以是急性心肌梗死首选治疗 看图
急性心肌梗死要做急诊PCI 因为时间太久了，心肌都缺血坏死了 你再去给他开通血管，有啥意义呢？ 多长时间做PCI才有意义呢？ PCI的最佳时间窗→12小时内 （对比记忆：溶栓时间窗也是12小时内） 植入药物洗脱支架后必须双联抗血小板一年 用阿司匹林+氯吡格雷 为什么要用两种抗血小板药物呢？ 因为支架是一个异物，容易导致血小板聚集 从而再次形成血栓，堵塞冠脉 为什么双联一般只用一年就够了呢？ 因为一年后，支架已经被血管内膜覆盖了 ② 溶栓治疗 急性心梗是因为冠脉内血栓堵住了 咱们用药物，把这个血栓溶解掉 那么，冠脉不就通了嘛 前面讲过啊，只有ST段抬高型心梗才能溶栓 非ST段抬高型心梗不能溶栓 什么时候能溶栓？ 什么时候溶呢，它的时间跟PCI一样 急性心梗溶栓时间窗→发病后12小时内 3小时内溶栓效果≈PCI 3~12小时溶栓效果差于PCI 用什么药物溶栓？ 链激酶、尿激酶 或rt-PA（阿替普酶、替奈普酶） 它们都是溶解血栓中的纤维蛋白 让血栓“散架”而消失 效果最好、副作用少是rt-PA rt-PA叫做重组组织型纤溶酶原激活剂 能够选择性作用于血栓部位 出血的副作用相对少一点 看图
不论是哪种溶栓药，都能溶解血栓 如果把正常止血的血栓也溶解掉了 那么就可以导致出血，所以 溶栓主要并发症是出血 其中，最严重并发症是脑出血 哪些人不能溶栓？ 上面说到，溶栓药易致出血，所以 易出血疾病、有出血倾向、正在用抗凝药不能溶 就是下面这些情况 既往脑出血病史，脑梗6月内，脑肿瘤 （血管脆性增加而易出血） 未排除主动脉夹层 2~4周内有外伤手术史及内脏活动性出血 高血压的收缩压大于180mmHg （高血压时血管容易爆，溶栓会造成出血止不住） 2周内不能压迫止血部位的穿刺 包括肝穿刺、肾穿刺（桡、股动脉不算，因为压迫） 怎么判断是否溶通了？ （溶栓再通的标准） 判断冠脉再通最可靠的直接证据→冠脉造影 是否溶通了，通过冠脉造影看得清清楚楚 所以，这是判断再通的最可靠的证据 溶栓再通的间接证据有哪些呢？ 2小时内胸痛基本消失 冠脉通了，心肌缺血改善，当然胸痛基本消失 2小时内ST段回降大于一半 急性心梗ST段抬高，是因为心肌缺血损伤了 如果冠脉溶通了，心肌缺血改善 那么抬高的ST段就会逐渐回落 2小时内出现再灌注心律失常 就是冠脉通畅后，冠脉恢复血流灌注 缺血的心肌再次得到血液 因为一些复杂的机制，导致心律失常 我们可以粗暴的理解为 心肌本来饿得慌，来点吃的就起哄争抢 就乱放电、搞得心律失常 CK-MB峰值提前（14h内） 急性心梗后 血液内CK-MB在16-24小时达高峰 如果在心梗后12小时内（时间窗）进行了溶栓 血管就通了，梗死区里面大量的 CK-MB就被冲出来了，进入血流 所以CK-MB峰值提前（14小时内） 这是溶栓后血管再通的标准之一 ③ 冠脉搭桥 冠脉搭桥是俗称 规范的手术名叫“冠状动脉旁路移植术” 就是在身体其他部位（大隐静脉等）取一段血管 绕过病变堵塞的冠脉 将主动脉根部与堵塞部位远端冠脉连接 就像架了一座桥 看图
什么时候才做冠脉搭桥呢？ 这毕竟是一个开放性、创伤大的手术 一般是PCI、溶栓无效时才做 PCI、溶栓无效→冠脉搭桥 冠脉搭桥什么时候做呢？ 一般在急性心梗6~8小时内手术 PCI和溶栓是12小时内 为什么它的时间短一些？ 因为手术得几个小时 做完手术差不多距离心梗发病12小时啦 好啦 紧急处理和冠脉再灌注治疗讲完了 这就万事大吉了吗？ 非也，还要吃改善冠心病预后的药物 否则，没过多久，他可能又心梗了 ③ 长期吃改善预后的药物 心绞痛、心肌梗死改善预后的药物→ 他被绿了啊（跟心绞痛一样） 他汀类药物（**他汀） 稳定斑块（让斑块不要轻易破裂） 还能降低血脂，减少动脉斑块形成 β受体阻滞剂 它能阻断心肌β1受体 从而减慢心率、降低心肌收缩力、减少心肌耗氧 从而减少梗死面积，减少心律失常发生机会 所以 急性心梗后要尽早吃β受体阻滞剂（**洛尔） 此外它也能减慢心率， 减少心肌耗氧、改善心肌重构等而改善预后 氯吡格雷/阿司匹林 它俩是抗血小板药物，能预防血栓形成 从而减少以后冠脉再堵的机会 ACEI/ARB（**普利） 它主要作用是改善心肌重构 延缓冠心病发展为心衰的进展 （因为慢性心衰的主要机制就是心室重构） 今天讲解结束，下回继续分解 纯手动敲字几千不易，欢迎各位分享鼓励！ 临床医师资格考试通过率这么低，怎么办？ 不用怕！
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