合病并病探讨

合并病探讨

（河北省沧州中西医结合医院，胡希恕经方医学沧州传承基地 马培锋）

摘要：仲景书以六经辨证，经方大家胡希恕先生认为六经来自八纲，是病位加病性的概念，冯世纶冯老讲课时反复强调，合并病是针对不同病位而言，不是合方并方的概念，且强调经方辨证依据症状反应。本文以六经辨证为基本出发点，以病位（表、里、半表半里）加病性的阴阳（寒热）为重点，探讨合病、并病，探讨治法——定法及活法。得出结论：表、里、半表半里的不同病位无论阴证、阳证彼此均可表现出合病、并病，但有特例，里证的阴证太阴病与里阳证阳明病可以合病、并病，定法是原则性问题，在不违反定法基础上的治法，均是临证活法。需要解决的难点是，为什么会出现里证的阴阳合病即太阴阳明合病，而半表半里证、表证的阴证与阳证不能合病即少阳与厥阴不能合病，少阴与太阳不能合病。这需要对表证、半表半里证、里证有全面系统的认识。同时半表半里证的合并病论述较少，这与经方医学发展史有关，表里易知，阴阳易判，而半表半里难察，故先认识表证、后认识里证，最后才认识半表半里证，还与半表半里证的禁忌多、排邪途径有关。

关键词：病位、病性，六经、八纲，合病、并病，定法、活法。

要辨析合病、并病，首先要依据仲景书对八纲、六经理论体系有深入的认识，知何为阴证、阳证，何为表证、里证、半表半里证，何为寒证、热证，何为虚证、实证。

阳证与阴证，机体在各种内外环境及因素的刺激下，要与之进行适应性调整（邪正交争），如超出自己调整的正常范围，就会出现机能的改变，而机能的改变，与平时相比，不是表现出太过的一面即是阳证，就是表现出不及的一面即是阴证。

表证、里证、半表半里证，证的产生，也是邪正交争的结果。如果邪正交争的症状反应在机体的皮肉、筋骨等躯壳部位，治疗因势利导用汗法可以治愈，就是表证，仲景书多以恶寒（怕冷！同时必须跳出仲景书《伤寒论》用六经辨证，辨治外感发热性疾病，《金匮要略》用脏腑辨证，辨治杂病的理论框架，去除这种割裂仲景《伤寒论》、《金匮要略》的不适理论，方能读懂仲景书、读懂临证）来示人，如果邪正交争的症状反应在消化道、泌尿道，治疗因势利导用吐法、下法可以治愈，就是里证，仲景书多以腹满、腹痛，下利或不大便，小便利或不利等来示人，如果邪正交争的症状反应在机体的皮肉、筋骨等躯壳部位之里，消化道、泌尿道之外，治疗不能像在表因势利导的用汗法治愈、在里用吐法、下法治愈，只能用和法治疗，用药后或者汗出、或者大便通利（如230条“阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。”就是服用小柴胡汤即汗出又胃气和、通大便的例证），通过表、里以排邪，就是半表半里证。

基于对病位表证、里证、半表半里证及病性阴证、阳证的说明，那么，六经辨证就是由三个病位加每个病位的两种病性来示人，即表阳证太阳病（仲景书为“太阳之为病”，以下六证同，不再引述）、表阴证少阴病，里阳证阳明病、里阴证太阴病，半表半里阳证少阳病、半表半里阴证厥阴病，且六经病症均有提纲证，其中少阴病、厥阴病与少阳病提纲需要深入分析、解读（纵观古今论述，少阴病是表阴证且需要通过强壮发汗的方法治愈，是胡希恕经方医学体系所独有的认识。关于厥阴病是半表半里阴证、少阳病是半表半里阳证，胡老晚年讲座亦有只能通过排除法去识别，可见其难）。个人有表证说要、里证说要、半表半里证说要三篇文章，对病位加病性的六经有较深入的探讨，大家可以参学。

所谓六经来自八纲，我们上述分析，对病性的阴阳、病位的表、里、半表半里及表证、里证、半表半里证进行了分析，下面对每个病位的寒热、虚实进行分析。

首先说寒热，表证只有寒证（识别要点：1、基于症状反应（邪正交争后的症状反应部位，不是病灶部位）——体表、恶寒，2、基于病机学对表证的认识——通过发汗机转治愈的疾病。无论是阳证的太阳病还是阴证的少阴病，均是寒证），没有热证，仲景书以病人自觉的“恶寒”“恶风”即怕冷、怕风描述（判断寒热，是以患者怕冷、怕风即恶寒、恶风的自觉症状，而不是有无发热即“体温计的发热”），即原文所述：“1条：太阳之为病。脉浮。头项强痛而恶寒。”“2条：太阳病。发热汗出。恶风脉缓者。名为中风。3条：太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名为伤寒。”以上是判断表阳证太阳病及其分类中风、伤寒的标准，又“7条：病有发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。”“281条：少阴之为病。脉微细。但欲寐也。”即在表阳证（1条）基础上，出现281条症状，就是表阴证少阴病，我们还可以结合2、3条，像太阳病一样，以有汗、无汗对少阴病分虚实。既然明确病性为寒证，治疗用汗法，那么也只能用温药发汗，不能用凉药（辛凉解表就是一个伪命题，是对表证不能下、不能清凉原则的违反，见笔者相关论述），阳证太阳病直接用温药发汗，阴证少阴病加强壮的附子即可。需要结合下面讨论的虚实进一步说明。里证不是单纯的寒证就是单纯的热证，分别以太阴病、阳明病示人，仲景关于里阴证太阴病的论述：“273条：太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。277条：自利不渴者。属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。”仲景关于里阳证阳明病的论述：“180条：阳明之为病。胃家实是也。182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热。汗自出。不恶寒反恶热也。”“6条：太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。若发汗已。身灼热者。名风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时瘈疭。若火熏之。一逆。尚引日。再逆。促命期。”这里需要对第6条的“太阳病”进行说明，即发病开始有恶寒、发热，有太阳病的一面，但症状很快变化，出现了口渴的里热证，紧接着没有了恶寒的太阳病表证，成了纯粹的里热证“温病”，随着症状的演变，表现为风温，这里也可以看到，风温是较温病、阳明病外证为重的一类阳明病。同时需要对阳明病的外证进行说明，因为“身热。汗自出。不恶寒反恶热”在《温病条辨》里被认识成表证，所以才有辛凉解表的谬论，仲景书阳明病最怕热伤津液，禁用汗法，吴鞠通又言温病忌汗，又是得仲景心法，但其治温病第一方用桂枝汤发汗，又是矛盾于其病因学说，忠实于六经、方证辨证处，临证应去吴鞠通病因学思想，依据症状反应读其书，看其温病起手四方桂枝汤、桑菊饮、银翘散、白虎汤，则后学不惑于吴鞠通之论（桂枝汤是表证，其余三方是阳明病即里热证，桑菊饮重在治咳、银翘散也就治疗白虎汤轻证）。里证寒热即明，治疗里阴证太阴病用温药、里阳证阳明病用寒药。半表半里证是寒热错杂证，因邪无出路，热性向上，所以仲景书的少阳病提纲均示人以孔窍热证即“263条：少阳之为病。口苦。咽干。目眩也。”同时，由于少阳是半表半里证，所以又示人不能用治疗表证的汗法、治疗里证的吐下法即：“264条：少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。265条：伤寒。脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃和则愈。胃不和。烦而悸。”由于厥阴病是阴证，与少阳病比，寒证更明显，所以提纲表现为明显的上热下寒证即“326条：厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐。吐蚘。下之。利不止。”其中“消渴。气上撞心。心中疼热”为上热，“饥而不欲食。食则吐。吐蚘”是下寒，至于治疗，半表半里证寒热错杂，用药也是寒热并用，且不用有明显发汗作用的麻黄、攻下作用的大黄及清里热的石膏，半表半里阳证少阳病已虚，故用人参（参小柴胡汤证“97条：血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。藏府相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。小柴胡汤主之。”），阴证津液进一步损伤，用乌梅、天花粉增津液、干姜、附子等强壮机能以生津液（参乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤）。

再说虚实，中医所谓“邪之所凑、其气必虚”、“风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人”都是实话，但是毫无临床可操作性，因为你仔细读其文，则所有的病都是虚实夹杂即在机体的虚弱基础上外来或内在刺激作用于其虚处发病，充满了诡辩思维！那么仲景书来自临证，不是玄学，更无文字游戏，是切实看得见、用得上、治得好病的一门临床技术，在临床上是要切实解决患者不适的症状，是救命之术。基于以上对病位表证、里证、半表半里证，病性阴阳、寒热的说明，在体表，可见的是汗出，正常则微微汗出，无不适症状，可感知的病状是恶寒、疼痛、木木等，明乎此则表证的实证是毛孔闭死，肉眼可见抚摸可感知的不出汗，表证的虚证是毛孔大开，肉眼可见抚摸可感知的汗出太过，且汗为凉汗、清稀汗，有别于阳明热病迫津液外出的热汗、粘臭汗；在体内，可感知的是饮食的代谢，饮食二便（吃喝拉撒），正常无不适，如有异常则腹满、吐利、小便出问题，里证的虚证则是消化道的吐、利及小便频数，里证的实证则是腹满、胃家实、小便不通（至于太阴病提纲、厥阴病提纲均提到了下法问题，提示我们临证的复杂性——太阴病腹满因虚寒不除外有实，治疗则用温法，不能用寒下法，厥阴病心中疼热是寒热错杂证，单纯的寒下、温下均非所宜，但不能因此影响我们对八刚、六经方证体系的学习）。里阴证的虚证，用温法治疗，四逆汤辈，实证用温下法，巴豆类方，里阳证的虚证，用寒凉法治疗，如白虎汤、猪苓汤、葛根芩连汤，实证用寒下法，如三承气汤、十枣汤、抵当汤、大陷胸汤等。

讨论合病、并病的意义在于解决复杂多变的临床问题，正如胡希恕胡老所言：“或有人问： 经方虽验，但为数太少，又何足 以应万变之病？诚然，病证多变，若为每证各设一方，即多至千万数，恐亦 难足于用。须知，经方虽少，但类既全而法亦备。类者，即为证的类别；法者，即适证的治方，若医者于此心中有数，随证候之出入变化，或加减、或合方，自可取用不尽。”

八纲、六经既已明确，则表阳证太阳病用温药发汗法治疗，半表半里阳证少阳病用寒热性药和解法治疗，里阳证阳明病用寒药清、下、吐法治疗，表阴证少阴病用强壮温药发汗法治疗，里阴证太阴病用温药温、吐、下法治疗，半表半里阴证厥阴病用强壮寒热药和解法治疗，此单纯六经、六证的治疗，临床实践是不同病位不同病性之间可以先后发病即并病或同时发病即合病，这就在临床上打破了单纯表证、里证、半表半里证、阴证、阳证的治法，需要结合临床具体情况，灵活掌握合病、并病的治疗。

关于合病、并病，仲景原文有论述，但细读仲景书，虽然未标明合病、并病，但有合病、并病之实的条文，更为广泛，又合病、并病的识别判断——依据邪正交争后出现的症状反应（包括舌、脉、证及腹证、相关检查、检验结果等），并对症状反应依据前文关于六经、八纲的说明进行六经归属，然后研究合病、并病的治疗规律即治法，为临床提供精准化治疗方案（《经方医学讲义》：“需要说明的是，从发病及考察病变过程而言，合并病有同时与先后之不 同；但从当前之症状而辨证的角度而言，一般概以合病论之，因此具体辨证 中多讲“合病”而罕言“并病”。 ”）

仲景书《伤寒论》中有明确记录的合病、并病条文12处（正文398条，论及合病者7处、并病者5处）：

仲景明文合病条文7处（仔细分析后发现，均是有其名而无其实）

32、太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。

33、太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。

36、太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。

172、太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。

219、三阳合病。腹满身重。难于转侧。口不仁面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。

256、阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。

268、三阳合病。脉浮大。上关上。但欲眠睡。目合则汗。

马培锋注：32条、33条虽然言太阳阳明合病，其实是太阳病，所谓阳明病针对下利、呕的消化道症状而言，就如同276条“太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。”所谓太阴病，针对下利言，其实非太阴病，方证还是太阳病桂枝汤证，胡希恕胡老在《伤寒论讲稿》中说到：“下利病要是脉浮，有太阳病的证候，如果实（无汗）， 你可以用葛根汤，就是麻黄剂了，发汗啊；那么如果是虚（汗出），它现的是桂枝汤证”，对治疗下利的葛根汤言阳明桂枝汤言太阴进行了说明，即下利以表证出现，用汗法治疗，又依据表证的虚实不同，分别应用桂枝汤、葛根汤。36条虽言太阳阳明合病，但无明显阳明病症状反应（胡希恕胡老解读，为鉴别阳明病的“腹满而喘”），实还是太阳病，172条虽言太阳少阳合病，但下利与太阳少阳病均无关，结合方证分析，下利实为阳明病，是里热虚证的阳明病（参333条：伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。）！219条，虽言三阳合病，但仔细分析其症状反应，既无恶寒之表证，又无胸胁苦满之半表半里证，而是里热不实的阳明病，故不能发汗、不能攻下，只能用清法，用白虎汤。256条虽言阳明少阳合病，只有下利的里证，无少阳证，若“脉滑而数”则此下利是因为里热实证的宿食，宜大承气汤攻下热实，回头再看，开始的下利就是阳明病，无关少阳，只是此时的下利是里热而不实的葛根黄芩黄连汤证（参34条：太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄芩黄连汤主之），如果热盛，里实已成，就发展成“脉滑而数者，有宿食”的大承气汤证了。胡希恕胡老解268条言“太阳脉浮，阳明脉大，关上以候少阳。今浮、大之脉俱见于关上，为三阳病俱现，故谓为三阳合病。内外合热，热困神昏，故但欲眠睡；津虚不守，故目合则汗。”虽言三阳合病，然重在阳明，太阳少阳均无明显症状可见，参6条“风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。”则知其为风温类，属于阳明病热而不实者，治疗依据症状反应可应用白虎汤或白虎加人参汤。

综上所论，仲景虽有太阳、少阳、阳明不同组合的合病名称，其实无真正的合病之实，而论中无合病、并病之名而有合病、并病之实者却很多，见下分析。

仲景明文并病条文5处

48、二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之。若发汗不彻。不足言。阳气怫郁。不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短气。但坐。以汗出不彻故也。更发汗。则愈。何以知汗出不彻。以脉涩。故知也。

142、太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语。脉弦。五日谵语不止。当刺期门。

150、太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦。

171、太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。

220、二阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足漐漐汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。

马培锋注：此并病5条，论证较全，重视治法，同时示人以禁忌，更有针刺治疗之法，但于方药则论之不详，今析而补之！48条论述太阳阳明并病，应先解表（即太阳阳明合病，先治太阳），或表里同治（即太阳阳明合病，表里同治），但绝对不能先用下法治里，临证实际是，即使用了正确治法——发汗法治表，但调护不得法或病重药轻，症状反复，不能彻底解除，且可出现新的不同的二阳并病症状反应，此时则应依据症状反应，选择适应方药以治疗！！！“二阳并病。太阳初得病时。发其汗”为正确治法，经治疗后，由于“汗先出不彻”，此时出现第一种转归：太阳病证罢，传里发为“续自微汗出。不恶寒”的阳明病即“因转属阳明”，此时可考虑应用轻剂白虎汤，后世银翘散亦可酌情选用，但也可能有第二种转归：“若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆”应接“因转属阳明”句下理解，提示此时（全文应为：“二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。”）为真正的太阳阳明并病！太阳阳明并病，应先治表，而不能用攻下，故有“下之为逆”之禁和“如此可小发汗”之正确治疗。然具体用何方，还需依据症状反应而选方，第二种转归（太阳阳明并病）后出现的一种情况：“设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之”可取葛根汤用微汗法解表，第二种转归（太阳阳明并病）后出现的二种情况：然“若发汗不彻。不足言。阳气怫郁。不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。”结合症状反应，里热已经明显，此时可用两解表（太阳）里（阳明）的大青龙汤（大青龙汤方证“不汗出而烦躁者”“身不疼。但重。乍有轻时”），第二种转归（太阳阳明并病）后出现的三种情况：若“其人短气。但坐（应接在“若发汗不彻。不足言。阳气怫郁。不得越。当汗不汗”句下，全文为：“若发汗不彻。不足言。阳气怫郁。不得越。当汗不汗。其人短气。但坐”）则可应用两解表（太阳）里（阳明、太阴）的小青龙加石膏汤（小青龙汤方证“咳逆倚息不得卧”，小青龙加石膏汤方证“肺胀，咳而上气，烦躁而喘”），后续“以汗出不彻故也。更发汗。则愈。何以知汗出不彻。以脉涩。故知也”之文，意在强调，二阳并病（太阳阳明表里并病）治疗中，不可不应用汗法解表即必须解表！142条言太阳少阳并病，因为有少阳病，少阳是不能发汗的，故可以认为是对太阳少阳并病，不可舍少阳和法而单独应用发汗法治疗。如文“太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者”应以治疗少阳病为核心，可单治疗少阳病用小柴胡汤，或依据表证的虚（有汗）、实（无汗），在小柴胡汤基础上合用桂枝汤、葛根汤，原文予以针刺法——“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗”，但绝对不能舍少阳而单独应用发汗治太阳之法，否则病至阳明出现“谵语”，又因其有“脉弦”的少阳脉证，症状反应提示少阳阳明并病，治疗也应不离少阳，可兼顾阳明，依据症状反应，可予小柴胡汤加大黄（里实）、石膏或芒硝（里热）等随证治之。原文予以针刺法——“当刺期门。”142条言太阳少阳并病、少阳阳明并病，必须用和法，不可用单独汗法治疗，150条则明确太阳少阳并病，不能用下法治疗，因为太阳病不能用下法，如果违反原则，则会出现131条所论“病发于阳而反下之。热入因作结胸”的变局，少阳病亦不可下，下之则会出现264条所论“吐下则悸而惊”的变局。有二不可下，违反原则，错误治疗，致“成结胸。心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦”，发为阳明病结胸重证，可予大陷胸汤治疗（大陷胸汤方证“心下痛。按之石硬者”“心下满而硬痛”“从心下至少腹鞕满而痛。不可近”）。171条再次强调：“太阳少阳并病，……，慎勿下之”，依据其症状反应“心下硬，颈项强而眩者”除可用针刺治疗——当刺大椎、肺俞、肝俞，还可但予治疗少阳病的以小柴胡汤治之（三阳合病，治从少阳，应灵活理解，太阳、少阳、阳明三阳合病、太阳少阳合病、少阳阳明合病，治不离少阳——必须治少阳，但不限于少阳——可三阳同治、太阳少阳同治、少阳阳明同治）！220条论述了太阳阳明并病，只有太阳病证罢，方可用下法！太阳病为何罢？随着疾病的发展或经过对太阳病的治疗，太阳证罢，症状反应仅仅为阳明里热实证——“发潮热。手足漐漐汗出。大便难而谵语者”已无太阳病，方可放心大胆的用下法，用适应症状的方剂——大承气汤。

有合病之实而未明言记录，比比皆是，今略举例以说明：

太阳少阳合病：治不离少阳，太阳少阳同治！

146、伤寒六七日。发热。微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。本条太阳少阳同治！

太阳阳明合病：治不离太阳，先表后里，或表里同治，不能舍表治里！

27、太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。太阳阳明同治！

38、太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服之。服之则厥逆。筋惕肉瞤。此为逆也。太阳阳明同治！

39、伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。太阳阳明同治，此条是水气为病！

56、伤寒。不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。先表后里，先太阳后阳明！

74、中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。表里同治！太阳阳明合病，阳明为里有水饮！

106、太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。后云解外宜桂枝汤。先表后里，先太阳后阳明！太阳阳明合病，里有瘀血！

109、伤寒发热。啬啬恶寒。大渴欲饮水。其腹必满。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。未出方剂，应表里双解，可用白虎加人参汤再加桂枝！

116、微数之脉。慎不可灸。因火为邪。则为烦逆。追虚逐实。血散脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。血难复也。脉浮。宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下必重。而痹。名火逆也。欲自解者。必当先烦。烦乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解。录本条，为118条立论！

118、火逆。下之。因烧针。烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。太阳阳明合病，同治！

124、太阳病。六七日。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经。瘀热在里故也。抵当汤主之。阳明里证瘀血重症，先治阳明（应与上106条互参），此属于特例。

141、病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散（胡希恕胡老认为应该为《金匮要略》中之文蛤汤，可从。）若不差者。与五苓散。表里同治，但口渴一则里热，一则有里热加水饮！

164、伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。先表后里！

185、本太阳。初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出濈濈然者。是转属阳明也。前是太阳阳明并病，可依法治之（因无具体症状描述，故法与方不可出，临证则需要依据具体症状反应，确定治法——或先太阳后阳明或太阳阳明同治，选择适应方药）！后是少阳阳明并病（从“反汗出濈濈然”知太阳病已罢），可用小柴胡加芒硝汤。

201、阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。太阳阳明合病，先表后里！

234、阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。太阳阳明合病，先表后里！

279、本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。太阳阳明合病，表里同治！

太阳太阴合病：治不离太阴，先里后表，或表里同治，不能舍里治表！

28、服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热无汗。心下满。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。外邪里饮，表里同治，解表利饮！

40、伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。外邪里饮，表里同治，解表利饮！

41、伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已。渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。外邪里饮，表里同治，解表利饮！

43、太阳病下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。表里同治！

62、发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两。人参三两。新加汤主之。表里同治！

91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。先里后表！

163、太阳病。外证未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。表里同治！

372、下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。先里后表！

太阳少阳阳明合病（三阳合病）：治不离少阳，三阳合病，治从少阳！

99、伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。三阳合病，治从少阳！

189、阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满。小便难也。治不能离少阳，可予三阳同治，大柴胡汤合葛根汤！

231、阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干。不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小差。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。三阳合病，治从少阳！

少阳阳明合病：治不离少阳，先少阳后阳明（先外后里），或少阳阳明同治！

103、太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。先外（半表半里）后里，先少阳后阳明！

104、伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之以不得利。今反利者。知医以丸药下之。此非其治也。潮热者。实也。先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。先外（半表半里）后里，先少阳后阳明！

107、伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。少阳阳明同治！注：如果将小便不利认为是气上冲的表证，治疗用桂枝，则本证为三阳合病，其治为三阳同治！

165、伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。少阳阳明同治！

229、阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。治在少阳！

230、阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。治在少阳！

少阳太阴合病：先里后外，先太阴后少阳！

100、伤寒。阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。小柴胡汤主之。先里后外（半表半里），先太阴后少阳！

少阴太阴合病：外（少阴）邪里（太阴）饮，表里同治，无里饮则先里后表！

82、太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身瞤动。振振欲擗地者。真武汤主之。外邪里饮，表里同治！

92、病发热。头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。四逆汤方。分析：“若不差”，暗示应用治疗外邪里饮表里同治的麻黄附子细辛汤（参301条：“少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之”），显然，本病起始就是表邪里饮的少阴太阴合病，故治以强壮解表同时利饮，表里同治！后表不愈，因无发热，知里无停饮，仅有身痛表证，虽亦是少阴太阴合病，然为阴证治应先里后表！

301、少阴病。始得之。反发热脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。表邪里饮，少阴太阴合病，故治以强壮解表同时利饮，表里同治！

316、少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。外邪里饮，表里同治！

317、少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。先里后表！

323、少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。先里后表！

324、少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。先里后表！此处的吐、温之法，均是以温药，均为先治里之意！吐者所用为三物白散（其适应证为“寒实结胸，无热证者”，方法为：桔梗三分，巴豆一分(去皮心，熬黑，研如脂)，贝母三分。 上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。）本条的意义在于，提示后学，即使是里证的吐、下之法，也有寒温之不同，临证不只阳明热实证有寒性药物的吐下法，更有太阴寒实证用温性药物的吐下法，更示人辨八纲、六经的重要性！

少阴阳明合病：少阴病本机能沉衰、津液不足之证，传里以传太阴为长，且需急治，如传里现阳明证，热伤津液更迅速，务必急清其热、急下其热实，以存津液！先治里！

319、少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。先治里，清热存津！

320、少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。先治里，急下热实以存津液！

321、少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。先治里，清热存津！

322、少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。先治里，清热存津！

阳明太阴合病：水火寒热进退于胃肠道，病有排邪途径，临证依据具体症状，施以适应的方药！

187、伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。大便硬者。为阳明病也。转归阳明病，予以适应的承气类方治之！

278、伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实。腐秽当去故也。转归阳明热病，通过消化道排邪，而自愈者！如下利而不愈，葛根芩连汤可用，187条言转归阳明热实，278条言转归阳明热而不实，均是消化道排邪的机转。如不实而有湿有热，则是太阴阳明合病，需依据症状反应，选择适应方药治疗（建议参学茵陈蒿汤、茵陈五苓散）。

通过学习分析，我们知道仲景明文记录的只有三阳的合病、并病，无三阴的合病并病，如果我们分析不到187条与278条是太阴阳明合病，那么，只有不同病位之间的合病就成立，可关键就是怎样认识太阴、阳明同一病位的合病。理论上讲，同一病位，阴证阳证不能合病，可里证的太阴与阳明为何合能合病？盖因胃肠之广，容邪之所大，泌尿系、胃肠代谢之显而快（饮食二便），寒热水火于其中进退，故成寒热错杂于胃肠道（少有泌尿系）的阳明太阴合病！还需说明，既然里有排邪途径，可以太阴阳明合病，表证亦有排邪途径——汗出，是否也可以表阴证与表阳证合病即太阳少阴合病？回答是肯定的，不可以，因为无论是少阴病还是太阳病，其症状反应都以恶寒为主证（7条：病有发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也），辨证依据症状反应，故其病性都是寒证，都需用温药取汗治疗，故不可以合病，但表证在阳证或阴证中的虚实却可以同时出现，如太阳病篇的“桂枝麻黄各半汤证”，但这不属于合病、并病范畴！

合并病相关内容仔细分析如上，只有在认识合病、并病基础上，才能讨论治法，总结出部分“定法”，学习更多“活法”，使得临床治疗既有原则性，又有灵活性，而后可以不变的八纲、六经、方证辨证体系，应对复杂多变的临证。

通过上述对仲景书八纲、六经、合病、并病的的学习、整理，结合临床实践，我们发现可有如下定法（注：“从发病及考察病变过程而言，合并病有同时与先后之不同；但从当前之症状而辨证的角度而言，一般概以合病论之，因此具体辨证中多讲“合病”而罕言“并病”《经方医学讲义》，以下我们均以合病表示），活法亦一并介绍如下：

定法1、表里合病，里以水饮出现，则表里同治，即外邪里饮，解表与治饮同时进行，如：太阳太阴合病的大青龙汤方证、桂枝去桂加茯苓白术汤方证，太阳阳明合病的五苓散方证，少阴太阴合病的真武汤方证、麻黄附子细辛汤方证。

定法2、表里合病（除外里水饮情况），如太阳太阴合病，治不离太阴，一般先里后表（先四逆汤后桂枝汤），亦可表里同治（桂枝人参汤）；太阳阳明合病，治不离太阳，一般先表后里（先桂枝汤后承气方，先麻黄汤、桂枝汤后白虎汤及白虎加人参汤等），亦可表里同治（大青龙汤方证，白虎加桂枝汤）！少阴阳明合病，先治阳明，急救存津液，“少阴病，三急下大承气汤证及猪苓汤证”，少阴太阴合病，急救其里（323条：少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤）。

定法3、三阳合病组合，包含少阳，治不离少阳，三阳合病，治从少阳（99条）！有水饮者，例外（98条）。太阳少阳合病，同治以柴胡桂枝汤，少阳阳明合病，同治以柴胡加芒硝汤、大柴胡汤！

   由以上分析可以发现，太阳病、少阴病、太阴病、阳明病合病灵活多变，可以互相组合，而厥阴病、少阳病合病相对较少，一者因对半表半里的少阳病、厥阴病认识不足，二者从病机层面理解，半表半里必须从表或里排邪，故和表里分界不清，三者半表半里证的阳性病少阳病，都不能单纯应用发汗、吐下治疗表证、里证的治法，阴证亦然，由于其禁忌法多、排邪途径广，故临床最常见、应用最广泛，需要进一步学习、探讨，以适应复杂多变的临床实践（注：关于半表半里的识别，笔者有相关文章——半表半里说要及视频课程经方里的半表半里，需要者可以百度搜索或关注“经方人”公众号学习，又：胡希恕胡老关于用排除法识别半表半里，是不得已之法，然可从，附于下：“半表半里证的判定有排除法，因为表、里易知，阴、阳易辨， 若病既不属表又不属里，当然属半表半里；其为阳证则属少阳，其为阴证则 属厥阴”）。

总之，我们以症状反应为核心，判别八纲、六经，确定治疗法则，处以适应症状反应的方剂即以八纲、六经、方证体系学习仲景书，然后进一步分析、学习合并病，确定适合合并病的治法，最后开出一张适合治法、症状反应的方药，做到方证相应，治愈疾病。

2022年11月4日 13:13 星期五

疫情封控期间完成于神经康复一科病房