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39岁的张女士，因“胃脘部胀满不适3年，近1个月加重”来诊，据张女士自述，3年多前因为工作比较忙，三餐不定时，经常饥饱无常，持续一个多月后逐渐感觉到胃脘部胀满不适，伴随出现自觉胃部有气，打嗝，食欲差消化不良等症状，曾到当地医院检查，未发现明显器质性病变。近3年来，张女性曾间断服用过铝碳酸镁片、舒肝和胃颗粒等药物治疗，症状时轻时重。前段时间因与同事争吵后，胃胀症状复发加重，故前来就诊。 来诊时，症见：胃脘部胀满不适，尤其以餐后明显，伴有食欲差消化不良，恶心，干呕，嗳气，难以入睡，善太息，大便稀溏，日2次，性情急躁易怒。面色表现为萎黄，舌象可见舌淡苔腻。结合其年龄、症状表现等，中医辨证为肝郁脾虚证。 
在临床上，像张女士这样的由肝郁脾虚引起的胃胀消化不良患者也较为常见，对于这一类情况，单纯地调理脾胃，其实难以从根源解决问题，摆脱胃胀消化不良等病症的困扰。我们需要重视其他脏腑的调理，从人体这一整体系统出发，辨证调治。 病在肝脾，五脏相关！ 乐启生中医团队的李秉杰主任认为，在疾病的发生、发展过程中，必定存在着一种贯穿疾病始终、起决定性作用的“基本矛盾”，这个矛盾其实也即是疾病的本质所在，即我们常说的“核心病机”。只有抓住核心病机，才能从根源上解决问题。 
在胃胀消化不良中，导致该病发生的原因有很多，其中核心病机为肝郁脾虚是较常见的一类。《临证指南医案》曰：“肝木宜疏，胃府宜降，肝木肆横，胃土必伤”。意思说的是肝属木，脾属土，这两个脏腑的特性就好比树木和土壤，木和土是生理病理相互影响的。 
从它们本身的生理功能来说，脾主要负责运化，而肝则主要负责疏泄。脾的正常运化需要依赖于肝的疏泄功能，如果肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能才能健旺。反之，肝气郁结，失于疏泄，就会出现“木不疏土”的局面，表现为肝助脾升散之功能异常，胃气失于和降；或者因脾失健运，湿热内停，导致“土壅木郁”的情况，从而使得肝之疏泄功能亦受影响。上述皆可导致中焦气机不利、升降失常，从而出现上腹部胀满、疼痛、早饱、嗳气、两胁胀痛等症状。正如《素问·阴阳应象大论》所记载：“怒伤肝，思伤脾”，《景岳全书·痞满》中也指出：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，由此可见胃胀消化不良病症与情志关系密切。 因此，针对这种情况，在调理时需把“肝胃同治、肝脾同调”作为治疗本病的根本大法，将健脾益胃之品与疏肝理气之品合用，以求肝脾同调、木土相宜，达到“以和为贵、以平为期”。 
疏肝行气、健脾消痞！ 需要注意的是，正如《黄帝内经》所讲“治病必求于本”，将此作为中医临证用药的主导思想。消化不良的病位虽主在脾胃且与肝密切相关，但人体是一个整体，中医认为“五脏一体观”，人体正常的生命活动，一需要各个脏腑发挥正常的生理功能，二需要各个脏腑之间相辅相成，甚至相反相成。所以在临证时应抓住疾病之本质，不忘五脏的联系。 
比如，根据上述案例张女士的情况，予以疏肝行气、健脾消痞调理。 拟方：党参，醋延胡索，麸炒白术，茯苓，紫苏梗，麸炒枳壳，桔梗，炒川楝子，蒲公英，麸炒薏苡仁，佛手，砂仁，炒神曲，甘草。3剂，水煎服，早晚温服。 服上方后，张女士前来复诊，自述胃脘部胀满不适及嗳气减轻，善太息，睡眠差，食欲差改善，大便稍稀，日1次。观其舌可见舌淡红苔薄白。上述组方加柿蒂，取其降气和胃止呃之力；加炒麦芽、炒谷芽，以达健脾开胃消食之功。5剂，水煎服，早晚温服。 三诊：张女士自述胃脘部胀满不适、呃逆仅在进食后出现，善太息，饮食增加，精神尚可，大便正常，日1次。舌淡红，苔薄白。考虑到患者进食后仍感胃胀满、呃逆，善太息，故上方去麸炒川楝子、蒲公英，以防苦寒败胃；加醋香附，以疏肝理气消痞。7剂，水煎服，早晚温服。 后经四诊五诊，均随证加减组方，药后诸症均除，停药后随访半年，胃脘部胀满不适等症未再复发。 
在这个案例中，患者长期工作劳累、情志失调、饥饱失常，导致肝郁气滞，横犯脾土，日久出现脾胃受损。肝主疏泄，疏通全身之气机，若肝气受阻，则可横向犯脾，影响中焦气机的升降，形成肝郁脾虚之证。中焦气机不畅，则见胀满不适；胃失和降则嗳气频发；脾虚运化失司则纳呆便溏。因此，拟方时，重用党参、麸炒白术，取其益气健脾之功；加醋延胡索、佛手、炒川楝子以疏通肝气，而值得注意的是，使用炒川楝子不可过量，主要是担心其苦寒的特性会更伤脾胃。麸炒枳壳、紫苏梗行脾胃之气，使“气行则痞胀消，气通则痛刺止”；桔梗开宣肺气，更助气机的升降；蒲公英、麸炒薏苡仁清热祛湿，防中焦湿阻郁而化热；砂仁、炒神曲开胃消食。 二诊的时候，患者胃胀不适、嗳气减少，善太息、纳眠差改善，大便稍稀，仍属于脾胃虚，气机不畅，因此上方加柿蒂，取其降气和胃止呃之力；加炒麦芽、炒谷芽，以达健脾开胃消食之功。三诊时患者胃脘部胀满不适、呃逆仅在进食后出现，善叹息，饮食增加，精神可，大便正常，故守上方去炒川楝子、蒲公英，以防苦寒败胃；加醋香附以疏肝理气消痞。在随证调理中，均在中医整体辨证的基础上，全方切合病机，从而得以从根源上解决胃胀等问题。 |
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