“边读书，边临证”有感之二十 ：曹颖甫治阳明大热（赖海标）

民国经方大师曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：

桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。

汗出，头痛瘥，寒热亦止。

不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。

服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：

石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。

共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。

至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：

继用白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。

服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。

本案可以说基本上是通过不断加大白虎汤中的石膏用量治愈的。

白虎汤是伤寒及温病均非常重视的一条方子，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》176条：“伤寒，脉浮滑，以表有热，里有寒（邪），白虎汤主之”。吴鞠通《温病条辨》上焦篇第7条也有论述: “太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”是治疗阳明气分热盛的主方，为临床常用。

白虎汤方中石膏是君药，味辛性寒，能清热泻火，除烦止渴。石膏除寒凉外，因具有辛味，还有能行、能散的特点，所以石膏能透表，达邪出表，不至于因其寒凉而使表郁冰伏。石膏需重用才能显效，张仲景在白虎汤中用了一斤，近代的张锡纯先生在《医学衷中参西录》第一卷认为“石膏是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹。”他善用石膏治发热疾病，曾治一病人用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”，他还善于将中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林以增表散之功，名为“石膏阿斯匹林汤”。

各种《中药学》教材都提到“生石膏入汤剂宜先煎”，认为:“矿石类药物，因质坚而难煎出味，应打碎先煎，以便有效成分析出”。古代名医先贤中，善用石膏者首推仲景，在《伤寒论》、《金匮要略》中共载含石膏的方剂17首，即越婢汤、桂枝二越婢一汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤、麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、小青龙加石膏汤、大青龙汤、风引汤、厚朴麻黄汤、木防己汤、文蛤汤、麻黄升麻汤、竹皮大丸，以石膏入汤剂的方剂均未要求石膏先煎。除仲景外，民国以前诸医家用石膏也多不要求先煎。现代药理研究认为，石膏中的主要成分“含水硫酸钙”是基本不溶于水的，高温下更是如此。因此，本人用石膏也是不要求先煎的。

本案发病是因偶受风寒，出现“恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛”等太阳表虚证，投以轻剂桂枝汤即诸证悉除，但一日后出现阳明热证，很可能是患者本为阳盛之体，服桂枝汤后表证虽除，但里证浮现。本案患者使用白虎汤症减后反复发作，甚至病情逐渐加重，石膏用量也从八钱加至二两，后又加至八两方才汗出身凉告愈。笔者不才，思考本案患者一直汗出不畅，应为里热兼有表郁。虽说石膏味辛有一定辛散作用，但因其性寒制约表散，仅靠石膏一味难于内清外散，虽说加大石膏用量是一途，是否可酌加薄荷、香豉、蝉蜕等药以疏散表郁，透热外出更佳？抑或加用升降散以疏散气郁？抛砖以引玉，求教于诸位方家。