|
共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2022年10月 第38卷 第10期  摘要及关键词 摘要：胎儿附属物包括胎盘、羊水、脐带、胎膜等。胎儿的正常发育与胎儿附属物的结构和功能关系密切，当其发生异常时，会增加母胎风险。临床诊断时，建议进行充分的临床咨询。 “十月怀胎，一朝分娩”。胎儿在母体内孕育的过程，离不开胎儿附属物对于妊娠过程的保障。胎儿附属物包括胎盘、羊水、脐带和胎膜，它们各司其职，具有不同的功能［1］。胎盘是母体与胎儿之间非常重要的器官，起到了气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能、合成功能及免疫功能等。羊水的功效分为两部分：一是保护胎儿：免于胎儿受压、保持羊膜腔恒温、促进胎儿呼吸道和胃肠道的发育等；二是保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感，临产后前羊膜囊扩张子宫颈口及阴道，破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。脐带是连接胎儿与胎盘的条索状结构，是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。胎膜可维持羊水平衡，参与甾体激素代谢，故胎膜在分娩发动上有一定作用。 常规产检以及高危妊娠的管理是针对母胎两方面的管护，对于有效降低孕产妇死亡以及围产儿死亡，减少母胎近远期并发症，起到非常重要的作用［2］。在有关发育异常的临床咨询过程中，往往过多地关注了胎儿发育的异常，而忽略了胎儿附属物异常有可能对母胎的影响。本文将着重关注胎儿附属物异常的临床咨询问题。笔者认为，咨询的要点在于所发生的异常对妊娠期、分娩期是否有影响；进一步而言，对母体有影响多还是对胎儿有影响多。因为胎儿附属物在分娩结束后就应完全从母体内排出。所以，本文不涉及分娩后。 1 胎盘 胎盘在妊娠期间是母胎之间非常重要的器官，胎盘的异常对母胎的影响在妊娠期和分娩期是不同的。妊娠期间更主要的是通过检查关注胎盘的形态，以及目前尚不能明确估算的胎盘的功能；对分娩安全性的影响主要是在于胎盘的位置、胎盘植入以及胎盘早剥等。 1.1 胎盘形态发育异常 正常胎盘是圆盘状或椭圆形盘状的，其贴附在子宫底或子宫体的周壁上，下缘远离子宫颈的内口。但在胎盘自身发育的过程中，会存在发育形态的异常：对于单胎妊娠而言，比如分叶胎盘、副胎盘、有孔胎盘、膜状胎盘、绒毛膜外胎盘、帆状胎盘等；对于双胎妊娠，尤其是单绒毛膜性双胎的胎盘间可存在着血管的吻合支（包括动脉-动脉间、静脉-静脉间、动脉-静脉间等）。在保健过程中，超声检查中尽管没有对胎盘的形态进行硬性的描述要求，但超声医生还是会根据自身的经验发现上述的胎盘形态异常。总体来讲，由于胎盘的形态发展具有不可预测性以及不可干预性，所以在妊娠期间，尚缺乏特异性的观察指标。一般而言，胎儿发育正常会意味着胎盘功能正常，所以，不必过于纠结。但值得注意的是，胎盘娩出后要仔细检查胎盘及其完整性，不要有遗漏；胎盘面积过大，也会影响子宫收缩，增加产后出血的风险［3］。帆状胎盘是需要特别值得关注和管理的，尽管无需常规对子宫颈内口上方进行前置血管的扫查，但在有机会进行经阴道超声或妊娠晚期超声检查时，关注有无前置血管，对分娩的安全性会起到非常好的警示作用。当明确有帆状胎盘伴前置血管时，则应告知有死胎、死产等风险，从而妊娠期间，避免劳累、禁止同房、减少不必要的阴道操作（破膜、剥膜等）。一旦出现宫缩、出血、破膜以及胎动异常时应及早就诊，由于需要提前至34～36周剖宫产终止妊娠，故应建议及时促胎肺成熟，并选择有新生儿科的保健机构保健分娩［4-6］。 如上是指通过影像学检查可发现的胎盘形态学异常。从组织学角度讲，存在胎盘组织发育不良，终将会导致胎盘功能性异常［7-13］，通常与妊娠并发症相关，可能导致胎儿发育迟缓、宫内慢性缺氧、胎盘早剥、胎死宫内等。但目前尤其在妊娠期，尚不能从病理组织学上评估，更多的是从合并症或并发症的严重程度推断对母胎的影响，并进行相应的咨询。 1.2 胎盘位置异常 前置胎盘是指胎盘位于子宫下段并临近或跨越子宫颈内口，分为中央型前置胎盘、部分型前置胎盘、边缘型前置胎盘和低置胎盘等。其会增加产前、产时、产后的出血，增加胎位异常、手术产概率等［14］。一旦超声诊断前置胎盘，咨询要点包括：前置胎盘的种类、风险、不同类型的终止妊娠时机和方式、输血、新生儿转科等，应将此类孕妇归为高危妊娠。 1.3 胎盘植入性疾病 临床上除了关注胎盘的位置，也要在一定程度上（特别是高危人群中）关注胎盘与子宫壁肌层之间的关系。目前在国内已经废止了“凶险型前置胎盘”的诊断，与国际接轨启用胎盘植入性疾病的命名体系［15］。建议统一使用PAS临床分级标准作为术中的临床诊断，共分为3级，即1级（粘连性）、2级（植入性）、3级（穿透性，细分为3a、3b、3c级）。高龄、多次剖宫产史、多次宫腔操作史、多产次等都是胎盘植入性疾病的高危人群，而且胎盘与肌壁间关系的异常也不仅局限于剖宫产瘢痕的部位，正常位置的胎盘也可发生，这也是废止“凶险型前置胎盘”的原因之一，故对高危妊娠人群应充分告知，并在影像学检查（超声，必要时磁共振成像检查）中及早发现和诊断［16］。对于病情严重者，应转至有救治能力的综合性医院，妊娠早期、病情重者酌情建议终止妊娠［17］。 胎盘早剥是产科急危重症之一，是指正常部位的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁上剥离。有严重合并症或并发症、外伤等因素者容易发生，导致死胎、死产、新生儿窒息、新生儿死亡、产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能损害、手术产、子宫切除等发生概率增加。故应该向高危妊娠人群告知胎盘早剥的风险，当出现异常腹痛、出血、胎动异常等，应及时就诊。胎盘早剥一旦紧急发生，则不太可能有充分的时间进行临床咨询，须按紧急救治告知处理。对于临床超声发现的所谓陈旧性胎盘后血肿，说明既往有“忽略性”胎盘早剥，此时要仔细查找原因，评估有无血肿进展，以及胎儿宫内状况酌情决定，部分病例可以严密监测下保守观察［18］。 2 羊水 3 脐带 脐带的发育异常包括脐带过长、过短，以及单脐动脉等血管变异等。与此同时，脐带在羊膜腔内的位置，以及与胎体之间的关系，也有异常的表现，比如脐带缠绕、脐带先露、脐带脱垂、脐带打结等。脐带的异常可引起胎儿急性或慢性的缺氧，甚至胎死宫内。 3.1 单脐动脉 正常脐带内有3根血管，包括2根脐动脉和1根脐静脉。单脐动脉的胎儿合并其他异常的发生率增加30%～60%，其中包括合并其他畸形（如肾脏发育不全、无肛门、椎骨缺陷等）或染色体异常。即使未合并其他异常，发生胎儿生长受限（FGR）的风险也有所增加［23-25］。 3.2 脐带缠绕 脐带会与胎体发生缠绕，其中脐带绕颈居多，占90%，以脐带绕颈1周为多，占分娩总数的20%；其他可与躯体和肢体发生缠绕。从目前产前超声检查提示，脐带绕颈比较容易从影像学上发现。由于脐带有一定的长度，且有羊水的包裹，脐带缠绕具有动态可变性。所以，妊娠期造成胎儿缺氧的情况不常见。但由于目前超声检查，尚不能准确地测量脐带的长度，临产后，随着胎体的下降，是否造成相对的脐带长度变短，从而影响产程的进展或造成缺氧，需要在产程中密切观察胎心和胎先露下降的程度来加以评判。临床上某些胎死宫内的病例，往往没有严重的妊娠合并症和并发症，但分娩后发现脐带的过度多处缠绕；此部分病例临床预测性非常低［26］。所以，应提醒孕妇自我关注胎动，如果胎动的剧烈变化 ，应及时就诊。 3.3 脐带先露与脐带脱垂 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或者隐形脐带脱垂。胎膜破裂后脐带脱出子宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。后者属于产科急危重症之一。孕晚期超声有可能发现脐带先露，多见于胎先露未衔接、胎位异常、胎儿过小、羊水过多、脐带过长，或脐带附着异常及低置胎盘等。对于上述因素存在者，临床上应警惕脐带先露的可能。应告知孕妇加强胎动的监测，一旦胎膜破裂，应立即抬高臀部。经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，建议取头低臀高位，密切观察胎心，等待胎头的衔接及宫口的开大，有经阴道分娩的可能。但初产妇、或足先露或肩先露者，则应建议剖宫产终止妊娠。一旦脐带脱垂，实际上临床咨询的时间非常有限，主要取决于事件发生时胎心情况。如果胎心尚可，胎儿存活者，宫口近开全，则应积极阴道助产（包括产钳术或臀牵引术等）。宫口未开全，应取头低臀高位，由专人上推胎先露，应用宫缩抑制剂，密切监测胎心，尽快剖宫产终止妊娠。 综上所述，胎儿附属物的异常对于母胎安全也会有不同程度的影响。所以，当临床诊断后，应该就妊娠期、分娩期对母儿的风险，需要进行很好的临床咨询。 |
|
|
