总是鉴别病理性骨折，它究竟包括什么？

临床中，病理性骨折往往是非病理性骨折的鉴别诊断的重点，如果将病理性骨折当作非病理性骨折来处理，不仅达不到预期的治疗效果，还可能导致原发疾病的诊治延误，造成潜在的医疗风险。因此，提高对病理性骨折的认识，掌握其包含的疾病、诊断和处理方法非常重要。

Q

  病理性骨折的原发病包括哪些？

A

病理性骨折是指骨本身已存在影响其结构坚固性的内在原因，导致骨结构薄弱，在并不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下所造成的骨折。常见的疾病有以下几种： 

1）骨代谢障碍性疾病

主要有骨质疏松症、原发性甲状旁腺功能亢进、佝偻病、骨质软化症、氟中毒等。 

2）良性骨肿瘤及瘤样病变

其中容易发生病理性骨折的有：骨巨细胞瘤、孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症和非骨化性纤维瘤等。

3）恶性骨肿瘤

其中容易发生病理性骨折的有：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨原发性恶性纤维组织细胞瘤（MFH）、多发性骨髓瘤、骨原发性恶性淋巴瘤以及骨转移瘤等。

4）骨与软骨发育障碍性疾病

主要有先天性成骨不全、粘多糖病和致密性骨发育不全症。

5）不明原因及异常增生性骨疾病

主要有畸形性骨炎(又名Paget病)、大块骨质溶解症、骨硬化病等。 

6）感染性疾病：慢性骨髓炎。

除了上述疾病，疲劳性骨折也可能和恶性骨肿瘤在X线片表现类似，可有骨膜反应，必要时需活检来鉴别。

Q

  诊断病理性骨折需要注意什么？

A

诊断病理性骨折最重要的是想到其存在的可能性，并详细询问病史、查体，影像学检查、软组织活检对引起病理性骨折的疾病诊断有重要意义。

1）询问病史：对于青壮年受到轻微暴力而骨折需格外警惕骨肿瘤引起病理性骨折，询问伤情应包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部位先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。甲状旁腺功能亢进的患者可有反复性尿路结石、异位软组织钙化的病史。

2）查体：骨和软骨发育障碍患者可有特殊外貌，例如成骨不全患者可有骨质疏松易骨折、蓝色巩膜、牙齿发育不全、听力障碍四大特征表现；骨纤维异常增生症可有颜面不对称、上颚突起类似狮面、眼球突出、传导性耳聋、多处皮肤色素沉着、女性性早熟等表现。

3）影像学检查：首选X线检查，如果怀疑肿瘤性疾病应进一步做CT、MRI、骨扫描、软组织活检等。

• X线检查：要注意病理骨折部位、周围软组织情况、骨膜、骨皮质和骨髓情况。骨肿瘤X线诊断的关键是鉴别良、恶性：注意有无边界不清楚的骨破坏、有无骨皮质消失和膨胀、有无不规则的瘤骨和钙化以及有无骨膜反应。值得关注的是骨膜反应除了在恶性骨肿瘤中出现，还可以在疲劳性骨折、慢性骨髓炎中出现。
• CT/MRI：CT对脊椎、肩关节、胸锁关节、骨盆、髋关节等特殊部位病理骨折诊断很有价值，对软组织钙化、肿瘤内骨化以及骨化性肌炎有特殊诊断价值。MRI对病理性骨折骨髓腔出血、细小的骨小梁骨折以及不典型的疲劳骨折有诊断意义。
• 全身骨扫描：全身骨扫描在诊断全身多发性骨病变、特别是骨转移癌方面有非常重要的参考价值。虽然恶性肿瘤的部位有核素浓聚，但一些良性骨肿瘤和骨与软骨发育异常疾病中也可能有核素异常浓聚的情况。

4）实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷考虑原发性甲状旁腺功能亢进。血白细胞升高可能提示感染性疾病。碱性磷酸酶升高提示存在骨破坏的情况，考虑骨转移瘤、恶性骨肿瘤、骨代谢异常、骨和软骨发育异常等。骨髓瘤可引起的本-周蛋白尿，神经母细胞瘤骨转移引起的尿中微球蛋白升高。

5）组织学检查：病理活检可确诊肿瘤性疾病，可明确良恶性并指导进一步治疗。

Q

  病理性骨折的治疗有哪些特别？

A

与非病理性骨折不同，恶性肿瘤引起的病理性骨折总是需要较长的时间才能愈合，而且很大一部分在闭合复位和固定后永远不会愈合。恶性肿瘤需要在手术中清除，往往需要植入物填充配合某种骨折固定方法：人工关节重建，髓内钉内固定，钢板/螺钉固定。具体治疗方法根据引起病理性骨折的疾病确定。

本文参考：

[1]姚长海.病理性骨折的诊断与鉴别诊断[J].临床骨科杂志,1999,2(2):151.

[2]郭勇, 唐玉糊. 四肢病理性骨折的诊断和治疗[J]. 中国矫形外科杂志, 2002, 10(14):1439-1440.

[3]丁建平,刘斯润,龚向阳.医学影像学读片诊断图谱:骨肌分册[M].人民卫生出版社,2017.

[4]Timothy A Damron, Jeffrey A Bogart, Mark Bilsky.Evaluation and management of complete and impending pathologic fractures in patients with metastatic bone disease, multiple myeloma, and lymphoma.UptoDate临床顾问. https://www./contents/zh-Hans/evaluation-and-management-of-complete-and-impending-pathologic-fractures-in-patients-with-metastatic-bone-disease-multiple-myeloma-and-lymphoma?search=Evaluation%20and%20management%20of%20complete%20and%20impending%20pathologic%20fractures%20in%20patients%20with%20metastatic%20bone%20disease,%20multiple%20myeloma,%20and%20lymphoma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

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