摘要 结直肠癌外科手术治疗原则是切除肿瘤所在的肠管及相邻肠系膜。然而，肠系膜切除的最佳面积以及淋巴结清扫的最适宜范围仍存争议。结直肠癌淋巴结转移，目前主要有2种转移学说：Halsted转移模型和Fisher转移模型。Halsted转移模型认为肿瘤转移途径是从原发灶开始转移到肠旁淋巴结，再到中间淋巴结、中央淋巴结，最后发生远处转移。而Fisher转移模型则认为肿瘤转移可能随机发生在肿瘤早期。如果Fisher转移模型成立，那么传统结直肠癌手术的淋巴结清扫只是确定肿瘤分期的一个步骤，无法改善患者预后。 最新的研究数据显示：结直肠癌淋巴结转移灶和肝转移灶源自原发肿瘤不同细胞亚群，循环肿瘤细胞及循环肿瘤脱氧核糖核酸可以在早期结直肠癌中被检测到。因此，结直肠癌诊断与治疗迈向生物学外科。生物学外科，是指在精确诊断的同时依据肿瘤基因分析或分子免疫检测结果施行外科治疗，通过改变手术时机、手术适应证、手术方式，达到改善患者预后和生命质量的目的。越来越多的生物学及临床研究证据用于指导结直肠癌的手术时机及手术方式。笔者以临床实践结合文献分析认为：结直肠癌生物学外科尚处于初期，随着基因测序技术的发展和结直肠癌发病机制的揭示，生物学外科势必将发挥更重要作用。 全世界1 000万因癌症死亡病例中，结直肠癌>93万，占比9.4%；在我国，结直肠癌新发病例数仅次于肺癌，成为第二大实体肿瘤。我国83%的结直肠癌患者在首次确诊时处于中晚期，其中44%的患者已出现肝、肺等部位转移。目前手术仍然是治疗非转移性结直肠癌的主要手段。自19世纪以来，消化系统实体肿瘤外科手术根治原则未发生改变：即切除原发灶、邻近正常组织和由近及远区域淋巴结（第一、二、三站淋巴结），重建消化道。结直肠手术总体原则为切除一段肠管及相邻肠系膜，延长患者生存时间，改善生命质量。然而关于手术切除的最佳范围仍存在争议：肠系膜切除范围？淋巴结清扫最合适范围？上述问题均与结直肠癌淋巴结转移机制的不确定性密切相关。笔者以临床实践结合文献分析，介绍结直肠癌生物学外科新理念。 一、结直肠癌转移模型 目前结直肠癌淋巴结转移主要有2种转移学说：Halsted转移模型和Fisher转移模型。Halsted转移模型认为肿瘤转移途径是从原发灶转移到肠旁淋巴结，然后到中间淋巴结，再到中央淋巴结，最后发生远处转移。Halsted 转移模型是传统外科的解剖生物学基础。该转移模型几乎适合所有实体肿瘤。依照Halsted模型，手术清扫范围越大、淋巴结数目越多，患者预后越好。因此，外科医师在临床中一致坚持这种清扫范围和方式。根据Halsted转移模型，结肠癌手术方式为切除肿瘤所在的一段肠管并清扫相应范围肠系膜淋巴结。目前应用最多，清扫淋巴结范围最大的手术为完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）手术。 2020年，笔者单位单中心临床研究结果显示：CME手术可以改善患者3年局部无复发生存率（CME组比非CME组为100.0%比90.2%，P<0.001），且不增加术后并发症发生率。《临床肿瘤学杂志》刊登1篇研究比较德国和日本结肠癌手术后切除标本，结果显示：德国CME手术检出淋巴结数目多于日本D3手术，但两组阳性淋巴结数目比较，差异无统计学意义，且两组患者预后相似。Olofsson等回顾性比较升结肠癌行扩大CME手术的疗效，该研究纳入2 084例盲肠和（或）升结肠癌患者，根据血管结扎的位置进行分类，结果显示：3组（扩大CME组、CME组、对照组）患者的3年总生存时间、3年无病生存时间、局部复发率比较，差异均无统计学意义（P=0.604，0.247，0.237）；在校正年龄、性别、TNM分期和辅助治疗的多变量后进一步分析，结果显示：3组患者生存情况比较，差异无统计学意义；然而，在扩大CME组中，患者围手术期病死率增加，从CME组的0.8%增加至扩大CME组的3.6%（P =0.025）。 另有2项关于CME手术的RCT同样也证实CME组与非CME组患者无病生存时间和总生存时间比较，差异均无统计学意义，但CME组患者术后排尿功能和性功能障碍发生率增加。对于直肠癌根治术血管结扎分为肠系膜下动脉的高位结扎以及保留左结肠或乙状结肠动脉的低位结扎，高位结扎系膜切除范围大，清扫淋巴结数目多，低位结扎切除范围小，检出淋巴结数目少。2018年，有RCT结果显示：高位结扎肠系膜下血管并未优于低位结扎，不同结扎部位患者的无病生存时间和总生存时间比较，差异均无统计学意义，且根部淋巴结转移阳性率较低，而高位结扎血管易损伤肠管血供致吻合口漏发生率增加，也易损伤盆腔神经丛致术后相应功能性并发症发生。 有病例报道结果显示：T1N0期结直肠癌患者发生肝转移，即未发现淋巴结转移的结直肠癌出现远处转移。此类情况属于肿瘤转移的Fisher模型，即肿瘤转移可能发生在肿瘤早期且可能为随机转移（从原发灶随机转移到淋巴结或远处脏器）。该理论由Fisher在20世纪60年代首次在乳腺癌中提出。如果Fisher转移模型成立，那么淋巴结清扫只是确定肿瘤分期的一个步骤，其目的为最大程度收集淋巴结，而无法影响肿瘤的自然进程。 二、结直肠癌淋巴结转移的生物学理论 目前，广大临床医师对结直肠癌淋巴结转移的驱动因素仍然知之甚少，部分学者进行初步探索。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）能够在早期结直肠癌中被检测到，且与检测方法和生物标志物无关。Bork等发现在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌中CTC的检测阳性率分别为4.9%、10.5%、8.3%。 ★ |
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