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张立山，男，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。国家中医药管理局重点学科中医肺病学后备学科带头人，国家中医药管理局第四批老中医药专家学术经验继承学员。中华中医药学会肺系病分会委员，北京中医药学会肺系病专业委员会委员，北京中医药学会科普专业委员会常务委员，世界中医药联合会肺系病专业委员会理事，《北京中医药》杂志审稿专家。1993年毕业于北京中医学院中医系， 2001年获得临床医学博士学位。2003至2004年在北京协和医院呼吸内科进修学习，2010年赴奥地利维也纳大学及AKH医院研修半年。 近年来血虚水盛一词时常见诸中医杂志以及报刊，部分学者用之指导中医临床，但文献对此却少有深入探讨。笔者有幸跟师国内经方大师冯世纶教授，常听老师提及此词。文章仅以笔者跟师所学结合自己临证体会对血虚水盛一词的由来、内涵、该证候产生的原因、以及治法方药进行探讨，以期抛砖引玉。 名词由来 血虚水盛一词，由冯世纶教授首先提出，在2001年出版的《中医临床家·胡希恕》中冯世纶教授总结胡希恕论治肝炎、肝硬变经验时提到“有关肝硬化、肝腹水的论治??胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛”，明确提出了“血虚水盛”一词。之后其文章中也提出了“津血虚而水湿盛”，以及“血虚水盛病厥阴，养血利水正能康”。此后一些学者以及冯世纶教授弟子在报刊上引用该词，而使得该名词出现的频率逐渐增多。 名词内涵 血虚指的是津血不足，水盛指的是痰饮内盛，按常法分析，津血与水饮俱属阴，津血不足与痰饮内盛似乎不应同时出现，可临床上常常有阴血不足而痰饮内盛并见的现象。医圣张仲景治疗阴虚水饮证有猪苓汤之先例，当代学者认为临床存在阴虚痰饮证”，有学者在总结王孟英《回春录》以及自己临证经验时也认为咳嗽有阴虚与痰饮并见者。因此作为一个临床病理现象，血虚水盛的确客观存在，值得我们探讨。 产生原因 按冯世纶教授观点，正常生理上血与水成比例，二者是矛盾的双方，血虚则水盛，笔者认为此二者有类李东垣气虚发热之“火与元气不两立，一胜则一负”。究其原因，概由于太阴虚寒所致。水谷进入人体，本该化为气血津液，荣养周身。若太阴虚寒，则水谷不归正化，反聚痰成饮，致水饮内生。因此形成-方面气血生化不足而见阴亏血少，另-方面水湿停聚而痰饮内盛。有学者认为阴虚痰饮证，有以下二方面成因:①饮虽为阴邪，始起多由于阳虚阴盛，然病久阳损及阴，而见阴虚或阴阳两虚与痰饮并存之证。痰饮咳嗽患者通常病势绵延，由于长年大量痰液排出，耗伤阴液;或寒邪久郁化热，或反复感受风热燥邪，热伤肺阴;或化痰过用温燥之药、祛邪过用辛散之品，日久伤阴。此为金不生水，肾阴亦亏。②素体阴虚火旺，上迫于肺，肺气热煎熬津液凝结为痰。尽管医家对此类病理产生原因见仁见智，但共同之处就是均认为痰饮水湿与阴血亏虚并不悖逆，可以并见。津血不足，血不养心则临床可见心慌、失眠，阴津不足则口干、便干，苔剥，脉细。水饮盛可见咳嗽、白痰、胃脘动悸、恶心纳差、喉中痰鸣、泛吐清水、头晕、口干不欲饮、尿少、心下满、吞酸、水肿等，苔白腻，脉弦或滑。总体而言血虚水盛属里虚寒，六经辨证当属太阴病，但由于津血虚而容易出现虚热，如口干，耳鸣，面赤等，而水饮原乎里虚寒，故临证表现常寒热错杂，尤以上热下寒为多见，故厥阴病临床亦不鲜见。他如水饮化热兼有阳明者也可见到。 治法方药 血虚水盛既有津血不足，又兼水饮内盛，故治疗当扶正祛邪，养血利水实为正治之法。当然若纯系太阴病，又当根据张仲景之“当温之，宜服四逆辈”合用温补之法;若寒热错杂，病在厥阴者当寒热并调，具体方药有: 1、当归芍药散此为治疗血虚水盛之代表方药，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十篇》:“妇人怀妊，腹中疗痛，当归芍药散主之”。方中有三血药:当归、白芍、川芎养血，有三水药:茯苓、泽泻、白术利水。该方适合的患者形体可胖可瘦，舌苔多腻，舌质可暗，舌体多胖大。病兼少阳可合用四逆散或小柴胡汤，胃虚饮停可合用茯苓饮。笔者曾以该方合用四逆散治疗经期哮喘、合茯苓饮治疗水肿皆有效验。 2、猪苓汤出自《伤寒论》:“若脉浮，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水，阿胶养血滋阴。治疗阴血不足，水热互结之证。与当归芍药散相比，本方利水有余而养血不足。 3、金水六君煎出自《景岳全书》，本方可“治肺肾虚寒，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证”。“阴气不足，多痰兼燥而咳者，金水六君煎”，“凡属阴虚血少，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪。但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气虚弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之”，“若虚在阴分水泛为痰而呕吐者，宜金水六君煎”。既往每读张景岳论该方治疗之时常感困惑，按中医理论虚寒当属阳虚，如何又说阴虚血少呢?今以六经理论分析，当属于里虚寒而津血不足，痰饮内盛，十分清楚。方中以二陈汤(陈皮、半夏、茯苓、生姜、炙甘草)化痰饮，用熟地黄、当归养阴血，与当归芍药散何其相类，故笔者认为该方亦为治疗血虚水盛之方。 应用举例 案1患者某，女，3l岁。初诊:2008年9月3日。咳嗽憋气半年，咳稀白痰，流清涕，喷嚏，鼻痒，恶风冷，咽痛，便溏，口干，手足凉，月经血块多，舌淡苔白腻，脉细弦。西医诊断:咳嗽变异性哮喘。中医诊断:咳嗽。中医辨证:厥阴太阴合病，血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。 处方:柴胡12g,黄芩10g，天花粉12g，桂枝10g，干姜10g，生龙骨、牡蛎各15g炙甘草6g，当归IOg，白芍10g，川芎6g，泽泻lOg，苍术12g，茯苓l2g，7剂水煎服，日1剂，早晚分服。 1周后复诊见咽痛已，喷嚏流涕减少1/3,气短好转，稀白痰，鼻痒明显减轻，大便如常，手足凉，尿频，舌淡红苔薄腻，脉细弦。前方再服7剂后，咳嗽气短缓解，喷嚏流涕2-3d发作1次，程度较前减轻。原方7剂善后。 按:首诊患者咽痛，口干，上有热;恶风冷，手足凉，便溏，下有寒;苔腻，咳白痰，水盛;口干，脉细，津血不足。寒热错杂，血虚水盛，属于厥阴太阴合病，投以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，药证合拍，故取佳效。 案2 患者某，女，84岁，初诊：2008年9月14日。慢性支气管炎多年，平素吸烟，有股骨颈骨折史。半月前咳嗽加重于某西医院静脉点滴注射抗生素之后纳差，体弱乏力，中医科会诊吃汤药6剂后腹泻。就诊时见形体瘦弱，面色萎黄，咳嗽，痰白黏难咯出，口干，胃脘胀满，便溏，舌淡红苔白腻，脉细滑尺弱。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。 中医诊断：咳嗽。 中医辨证：太阳太阴阳明合病，血虚水盛， 为金水六君煎合苓桂术甘汤加生石膏方证。 处方：熟地黄15g．当归10g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，生石膏30g,7剂水煎服，日1剂，早晚分服。 服药1周后咳嗽明显减轻，痰易咯出，家属再照原方抓药，连服半月，咳止，痰近乎无，胃脘无不适。 按：乏力，年高形瘦，面色萎黄，脉细，阴血不足；胃脘胀满，便溏，咳嗽白痰，苔白而腻，外邪里饮；口干，饮郁化热。病在太阴阳明，故以金水六君煎养阴血化痰饮，合苓桂术甘汤解外化饮，加生石膏清阳明上热解凝。投药中鹄，因之取效甚捷 案2 患者某，女，84岁，初诊：2008年9月14日。慢性支气管炎多年，平素吸烟，有股骨颈骨折史。半月前咳嗽加重于某西医院静脉点滴注射抗生素之后纳差，体弱乏力，中医科会诊吃汤药6剂后腹泻。就诊时见形体瘦弱，面色萎黄，咳嗽，痰白黏难咯出，口干，胃脘胀满，便溏，舌淡红苔白腻，脉细滑尺弱。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。 中医诊断：咳嗽。 中医辨证：太阳太阴阳明合病， 血虚水盛，为金水六君煎合苓桂术甘汤加生石膏方证。 处方： 熟地黄15g．当归10g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，生石膏30g,7剂水煎服，日1剂，早晚分服。服药1周后咳嗽明显减轻，痰易咯出，家属再照原方抓药，连服半月，咳止，痰近乎无，胃脘无不适。 按：乏力，年高形瘦，面色萎黄，脉细，阴血不足；胃脘胀满，便溏，咳嗽白痰，苔白而腻，外邪里饮；口干，饮郁化热。病在太阴阳明，故以金水六君煎养阴血化痰饮，合苓桂术甘汤解外化饮，加生石膏清阳明上热解凝。投药中鹄，因之取效甚捷。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/5246716694 |
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