诊断、筛查和预防泌尿系结石患者一般表现为典型的肾-输尿管绞痛，较少出现腰痛；相关表现可能是肉眼血尿、呕吐，有时还有发热。然而，患者也可能无症状。肾结石的诊断只有在结石排出、取出或破坏，或通过影像学研究或手术在泌尿道中发现时才能确诊。否则，应调查上述表现的其他可能原因。儿童肾结石的症状通常不清楚。唯一的表现是微量血尿或反复发作的大量血尿；尿频 - 排尿困难; 急性或亚急性复发性腹痛发作，位于老年患者的侧腹，或在年轻（<8 岁）患者的腹部弥漫；尿路感染; 或者，最后，非特异性表现，如 2 岁以下儿童的易怒、呕吐、无动机哭泣和运动激动。在没有明确的结石证据的情况下，这些表现是由尿路结石引起的唯一线索可能是同时观察到高钙尿症或高尿酸尿症。详细的病史和体格检查是对疑似结石患者进行评估的一部分。临床诊断通常需要适当的影像学支持。肾脏和泌尿道超声检查可以识别位于肾盏、骨盆以及肾盂输尿管和膀胱输尿管连接处的结石；它还可以识别结石的间接迹象，例如肾盂输尿管扩张和外渗尿液的肾周膜。事实上，超声检查已被证明能以 70% 的敏感性和 94% 的特异性识别肾结石169。对于输尿管结石，超声检查的敏感性和特异性较低，分别为 57.3% 和 97.5% 170. 鉴于其适度的诊断性能（敏感性和特异性分别为 44-77% 和 80-87%） 171，普通腹部 X 射线成像通常不再用于评估腰痛。然而，腹部 X 线平片成像仍可能在区分不透射线和可透射线的结石以及后续护理中发挥作用172。静脉尿路造影是尿石症的历史金标准成像技术，由于其在识别输尿管结石的位置、大小和成分方面具有更高的敏感性和特异性，已被非对比增强 CT (NCCT) 取代；缺乏造影剂；并且因为它可以识别 30% 的患者173的尿外原因引起的肾绞痛。此外，NCCT 可以确定结石的密度和内部结构，以及皮肤到结石的距离，这在体外 SWL 174之前很有用。结石的类别肾结石患者一般根据结石成分和既往结石发作史分为不同类别。这种分类会影响诊断工作和预防性治疗。然而，这两个方面都有局限性。例如，根据石头成分进行分类有一个警告，即化学方法不精确，不能区分结晶形式175；红外光谱或 X 射线衍射是优选的方法。根据既往结石病史进行分类更容易，因为单一结石形成者被定义为就单一肾结石事件寻求建议的人；相比之下，复发性结石形成者是已经排出了许多时间间隔结石的患者。鉴于没有可用于区分单一结石形成者和复发结石形成者的代谢标志物，需要较长的观察期来确定患者是单一结石形成者还是复发性结石形成者。大多数结石形成者在其一生中或在较长的观察期内仅通过一颗结石176。此外，大多数首次钙结石形成者的结石形成复发时间可能长达 5 年，只有 15-20% 的钙结石形成者复发≥4 次176. 因此，已经提出术语复发性钙结石形成者来描述在 5 年内经历了 3 次或更多次结石发作的患者176。其他一些结石复发的患者可以被确定为偶尔复发或散发的结石形成者。虽然患者形成的结石数量表示结石病的临床活动性，但结石病代谢活动的概念是不同的。结石病中的代谢活动是指持续的结晶驱动过程，该过程可能会导致新结石或现有结石的生长。理想情况下，正是这一概念应推动临床医生决定如何治疗患者。不幸的是，我们没有可靠的代谢标志物。患有第一个（也很可能是唯一一个）结石的患者可能会出现与复发性结石患者相同的代谢性尿液异常177; 偶尔复发的结石形成者可能也是如此。因此，我们必须依赖代谢活动的替代标志物：临床活动，它有局限性。复发性钙结石形成者，在相对较短的时间内排出了许多新结石，应被视为代谢活跃，连续成像显示结石生长的患者即使是他们的第一颗结石也应被视为代谢活跃。相比之下，在同一场合发现多发肾结石的患者不可能在临床上活跃，因为由于时间集中、非持久和独特的代谢，结石簇可能在短时间内形成精神错乱。因此，当结石形成时，患者代谢活跃，但在诊断时可能不活跃。我们建议不应仅根据结石成分和临床活动来评估结石病，还应在诊断过程和患者分类中评估并发症的风险（框 1）。框 1肾结石患者的分类非钙结石钙结石- 没有慢性肾病和/或代谢性骨病风险的单一和零星结石形成者
- 有慢性肾病和/或代谢性骨病风险的单一和零星结石形成者
诊断诊断和制定有效的预防策略既需要了解促进结石形成的代谢背景，也需要评估患者患 CKD 和代谢性骨病 (MBD) 的风险。结石患者的代谢评估旨在估计尿液结晶的倾向，研究肾结石的代谢机制，诊断肾结石的潜在全身性原因，确定 CKD 和 MBD 的风险，并了解营养习惯。已经提出了用于估计尿液结晶倾向的特定软件（例如，EQUIL 和 JESS程序）73、178。这些程序通过考虑尿液中不同离子种类的浓度来计算多种盐的尿液过饱和度。结石形成的概率也可以通过基于有限数量参数140的尿液排泄的算法来评估。尽管这些方法可能会有所帮助，但它们对于成功的代谢评估和随访并不是强制性的。CKD和MBD的危险因素根据 CKD 或 MBD 风险对首次或散发性结石形成者进行分类，旨在确定那些在后续护理期间需要药物预防和/或特别注意的人。结石形成者中 MBD 的危险因素包括远端肾小管酸中毒（完全或不完全）、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征、空腹高钙尿症和遗传疾病（例如，磷酸钠转运蛋白疾病）179. 在钙结石形成者中，由于全身或肾小管疾病、高复发率或患有 MBD 的患者，发生 CKD 的风险增加。所有非钙质肾结石患者都有发生 CKD 和复发性结石的风险。在首次或零星的结石形成者中，结石成分、家庭和个人回忆、影像学和实验室数据表明这些人患有使他们面临更高 CKD 风险的疾病（框 2）。应考虑儿童（和年轻人）患 CKD 和 MBD 的高风险180。方框 2结石和慢性肾病的风险此框中报告的情况或多或少会导致慢性肾病 (CKD) 复杂化。不同类别的 CKD 风险由作者 (GG) 根据个人经验和文献任意归因。没有或很少有研究调查所列条件下 CKD 的患病率或发病率；对于一些最稀有的宝石，风险归因是基于少数案例报告。CKD的可能风险CKD 的中等风险CKD的高风险- 继发性高草酸尿症（减肥手术、炎症性肠病、肠切除术和吸收不良综合征）
- 其他形式的肾钙质沉着症（通常与高钙尿症的遗传疾病有关）
- 肾脏和泌尿道的解剖异常（例如，马蹄肾、输尿管膨出和膀胱输尿管反流）
CKD 风险极高CKD 也可能由任何导致结石沉淀的原因、结石并发症（肾盂肾炎和阻塞性肾病）引起的肾损伤或泌尿外科治疗的结果引起。对于患有结石和 CKD 的患者，强烈建议转诊给肾脏科医生。结石分析结石成分的知识是非钙结石形成者的基础；在这些情况下，它是一种强大的诊断途径。例如，发现结石是纯胱氨酸或含有少量胱氨酸即可诊断为胱氨酸尿症（一种遗传性常染色体隐性遗传病）。此外，发现鸟粪石和 CaOx 的复合结石强烈暗示存在代谢紊乱182. 在钙结石中，矿物成分的精确识别不太重要。将磷灰石鉴定为结石的主要成分可能提示肾小管酸中毒或原发性甲状旁腺功能亢进，但情况并非总是如此。发现钙磷石是另一种 CaP 结晶形式，表明更活跃的结石病不太适合预防性治疗并增加 CKD 的风险183. 大多数钙结石具有混合成分；这被认为取决于与成岩作用相关的发病机制（即，CaOx 结石中磷灰石含量低表明 Randall 斑块上的成岩作用）和/或不同形式的成岩作用的叠加（例如，混合 CaOx 和尿酸结石）。结石的钙成分可以通过不透射线结石的腹部 X 线平片成像来推断。双能 CT 显示出作为尿酸结石诊断工具的前景。
实验室评估在所有结石形成者中，初始代谢检查最好在急性发作后≥3 周进行，例如肾绞痛伴或不伴结石排出、梗阻、结石去除或伴随的尿路感染。在钙结石形成者中，诊断算法因既往结石病史和/或合并症而异（表格1）。相反，非钙结石患者的诊断算法（表 2) 仅取决于结石成分，因为其中许多情况是复发性的和/或具有 CKD 和 ESRD 的高风险。如果不分析结石或其成分未知，则应将患者作为钙结石形成者进行调查（表格1）。因结石或成分未知而排出结石的儿童应作为复发性结石形成者进行深入评估。然而，在这些患者中，可能难以进行 24 小时尿液收集和 MBD 相关评估；因此，对现场尿液的分析可能就足够了。表格1钙结石的实验室评估| 患者类别 | 石材分析* | 血液‡ | 24 小时尿液收集§ | 第一次晨尿 | 其他 |
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| 首次或零星的结石形成者 | 是的 | 肌酐、钙、磷酸盐和钾水平和 eGFR | 不建议 | pH、常规尿液分析和尿液培养 | 根据血液检查结果 | | 有 CKD 和/或 MBD 风险的首次或零星结石形成者 | 是的 | 肌酐、钙、磷酸盐、钾和碳酸氢盐水平和 eGFR | 草酸盐、钙和柠檬酸盐的水平和体积 | 钙肌酐比|| | 肾酸化试验¶、骨转换标志物#和骨密度测定 | | 复发性结石形成者 | 是的 | 肌酐、钙、磷酸盐、钾、碳酸氢盐和尿酸水平和 eGFR | 草酸盐、钙、磷酸盐、柠檬酸盐、尿酸、尿素、钠和钾**水平和体积 | pH、常规尿液分析、尿液培养、胱氨酸（定性）水平和钙肌酐比|| | 肾酸化测试¶、甲状旁腺激素水平‡‡、骨转换标志物#、§§和骨密度测定 |
CKD，慢性肾病；eGFR，估计肾小球滤过率；MBD，代谢性骨病。*应对所有可用的结石进行结石（和结石碎片）分析。 ‡离子浓度的测定旨在识别继发性尿石症以及 CKD 和 MBD 的风险。高钙和/或低磷酸盐水平表明甲状旁腺功能亢进；低或略低的钾水平提示肾小管酸中毒。低碳酸氢盐水平提示肾小管酸中毒。 §应获得在正常饮食和液体摄入条件下至少两次 24 小时尿液收集的数据。应按照实验室说明在塑料瓶中进行收集。可以通过评估肌酐尿来检查收集的准确性。 || 在高钙尿症患者中进行晨间（空腹）尿样中的尿钙与肌酐比值；它是强制性尿钙丢失的标志。> 0.25 mg/mg 的值表明骨转换增加。 ¶该试验是可选的，以确认肾小管酸中毒，在有或无全身性酸中毒和复发性肾结石的纯磷酸钙 (CaP) 结石或主要由 CaP 组成的结石的患者中应怀疑。对于复发性钙结石形成者（草酸钙和 CaP）伴有低柠檬酸尿和尿液 pH 值 > 5.8 以及肾钙质沉着症患者，也应考虑肾小管酸中毒。 #尿羟脯氨酸，或尿或血清脱氧吡啶啉交联。评估有助于监测治疗对 MBD 280的影响。 ** 24 小时尿中钠、钾、磷酸盐和尿素的排泄量提供了有关患者营养习惯的重要信息，并且可以估计每日蛋白质摄入量。 ‡‡当血液检查提示甲状旁腺功能亢进时，应测量血清甲状旁腺激素水平并进行甲状旁腺成像。 §§高钙尿症患者。 表 2 非钙结石的实验室评估| 石材类型 | 石材分析 | 血液 | 24 小时尿液收集* | 点尿 |
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| 鸟粪石‡ | 是的，石文化 | 肌酐、碳酸氢盐、钙、钾和无机磷酸盐水平和 eGFR | 钙和草酸盐水平、pH 值和体积 | pH 值、常规尿液分析§和尿液培养 | | 基质石|| | 不适用 | 肌酐水平和 eGFR | 体积和 pH 值 | pH、常规尿液分析和尿液培养 | | 尿酸结石 | 是的 | 肌酐和尿酸水平以及 eGFR | 尿酸水平、pH 值和体积 | pH 值和常规尿液分析§ | | 胱氨酸结石 | 是的 | 肌酐水平和 eGFR | 胱氨酸水平（定量）、蛋白尿¶、pH和体积 | pH #和常规尿液分析§ | | 其他嘌呤结石（如黄嘌呤和 2,8-二羟基腺嘌呤） | 是的 | 肌酐和尿酸水平以及 eGFR | 尿酸水平和体积 | pH 值和常规尿液分析§ | | 药物结石 | 是的 | 肌酐水平和 eGFR | pH 值和体积 | pH 值和常规尿液分析§ |
eGFR，估计肾小球滤过率；不适用，不适用。 *应获得在正常饮食和液体摄入条件下至少两次 24 小时尿液收集的数据。应按照实验室说明在塑料瓶中进行收集。收集的准确性可以通过评估尿液中的肌酐水平来检查。 ‡鉴于鸟粪石可能是常见钙结石的并发症，尤其是在男性中，应检查钙结石的常见代谢危险因素。 §可以观察到相应条件的典型晶体。 || 它具有与感染结石相同的背景条件。 ¶接受或将接受 6-巯基丙酰甘氨酸或 d-青霉胺治疗的患者必须检查总蛋白尿。 #白天点尿pH值的测定，对治疗指导很有帮助。 基因研究最近的一项研究得出的结论是，在多达 11.4% 的成人和 20.8% 的患有肾结石和肾钙质沉着症的儿童患者中，最终诊断出以前未预料到的单基因疾病，例如胱氨酸尿症185。这一发现与在大量肾结石和/或高钙尿症患者中未发现突变基因携带者的几项研究不一致186。因此，可能没有必要对患有结石的患者进行基因突变的系统调查。相反，这些发现暗示应彻底调查患者的遗传性疾病的临床表现180。预防结石形成可能是一种复发性疾病，可能会产生严重后果，例如 CKD、MBD 和 ESRD。因此，预防策略的目标也应侧重于 CKD、MBD 和 ESRD。至少在 MBD 方面，这种方法是可能的示例已被报道187、188。综合代谢评估之后是一系列预防措施，包括具体的药物干预以及改变生活方式和营养习惯的建议。复发性钙结石虽然可以预防新的钙结石，但没有可以溶解现有钙结石的药物治疗。在非特发性钙性肾结石中，应通过特定治疗来解决主要病症。在这些情况下，预防措施是支持性的。在大多数特发性结石病患者中，行为和营养干预可能有帮助，应该是预防结石的第一步189。钙结石患者的营养建议包括增加饮水量（每天>2 l，夏季每天>3 l）以提供>2 l 190的24小时利尿，以及维持钙摄入量不低于<每天 800–1,000 毫克，减少肉类和家禽摄入量（≤0.8 克/公斤体重）191，减少盐摄入量（<2 g/天，相当于 5 g 食盐（氯化钠）），避免过量食物摄入，增加蔬菜消费192和避免苏打饮料。大多数患者应避免低钙饮食，因为它们会增加草酸盐的肠道吸收和尿排泄，从而增加结石形成194；此外，此类饮食会导致或加重钙结石形成者的 MBD。由于许多常见食物中都含有草酸盐，因此很难实现低草酸盐饮食。只有草酸盐含量非常高的食物才应该被限制或避免（见https://regepi.bwh./health/Oxalate /files ）。同时食用富含草酸盐和钙的食物是减少草酸盐吸收的一种可能策略。如果尽管采取了上述措施，结石仍继续复发，或者 CKD 和/或 MBD 风险相当大，或者在某些人群（例如，飞行的航空公司人员）和有严重尿液代谢异常的人群中，可以考虑药物治疗. 例如，噻嗪类药物可减少钙尿并可能改善骨矿物质密度179，对于尿钙水平较高或相对较高且钙结石复发的患者应考虑使用。然而，噻嗪类药物也被证明可以降低尿钙正常的个体的结石活动196。事实上，美国泌尿外科协会指南195表明无论钙排泄的绝对速率如何，使用噻嗪类降低钙尿可能是有效的。当饮食措施和增加液体摄入量未能成功预防结石复发时，噻嗪类药物适用于 CaOx 和 CaP 结石。别嘌醇或非布司他可能对高尿酸血症的钙结石患者有用195；前者被证明可有效降低高尿酸尿 CaOx 结石形成者的尿酸和结石复发，而无其他代谢异常197。尽管没有数据支持其使用，但非布司他的降尿酸尿作用表明该药物对不能耐受别嘌醇的结石形成者有效。柠檬酸盐（通常是柠檬酸钾）用于增加柠檬酸尿，从而提高对钙结晶的抑制活性199，已在两项随机试验200、201中显示有效。柠檬酸盐适用于尿中柠檬酸盐排泄减少的复发性 CaOx 结石患者；在患有完全或不完全远端肾小管酸中毒、慢性腹泻状态、药物引起或饮食引起的低柠檬酸尿症的患者中；以及形成结石的 MBD 患者。一般来说，柠檬酸钾优于柠檬酸钠，因为它可以减少钙尿，因此可能更有效地预防钙结石202. 然而，一些担忧与柠檬酸盐的过度治疗有关，理论上这可能会增加形成新的 CaP 结石的风险，因为它会提高尿液的 pH 值（通过肝脏代谢为碳酸氢盐）。然而，在有髓质海绵肾和/或远端肾小管酸中毒和预先存在高尿 pH 值的患者中，用柠檬酸盐203、204治疗后肾结石复发率降低而不是增加。
尿酸结石为防止频繁发生尿酸结石，必须降低尿液中的尿酸过饱和度。这可以通过增加尿量（每天 > 2 l）、将尿液 pH 值提高到大约 7.0、减少尿酸和给予碳酸氢钠或柠檬酸钾来实现。尽管没有临床试验数据的支持，但如果患者出现高尿酸尿症且饮食措施未能使尿尿酸正常化，则可以使用别嘌醇或非布司他205。
胱氨酸结石降低尿液中胱氨酸的浓度并增加其溶解度将防止这种高度复发性结石病的结石形成。预防策略包括将饮水量增加到每天 > 3 l，并给予碳酸氢钠或柠檬酸钾以提高尿液 pH 值并增加胱氨酸的溶解度。在治疗过程的早期，应每天多次检查尿液pH值以滴定碱量；在治疗的后期，应减少监测尿液 pH 值的频率。目标 pH 值为 7.0–8.0（参考文献195）。如果胱氨酸尿>300 μmol/mmol 肌酐（>2,600 μmol/g 肌酐）或如果上述措施未能预防新结石，则可以给予 6-巯基丙酰甘氨酸，并使用 d-青霉胺作为替代治疗195。鉴于这两种药物均可引起蛋白尿性肾小球疾病，应定期监测尿液中的蛋白尿。理想情况下，应评估胱氨酸溶解度；已经提出了许多方法206 – 208，但很少有实验室具备这种能力。因此，通常，治疗以胱氨酸结石的形成和/或生长为指导。胱氨酸结石患者需要密切随访，因为该疾病的高代谢活动（结石复发的风险非常高，这些结石的快速生长，鹿角形结石形成，需要外科手术和 CKD 发生）并且因为治疗可能产生的不良反应。事实上，一项包含 442 名患者的法国队列研究表明，26.7% 的患者患有 CKD，只有 22.5% 的（正常）估计肾小球滤过率（eGFR）>90 ml/min/1.73 m 2；鹿角形结石病史和多次开放性手术结石手术构成 CKD 和肾切除术的相关危险因素209。因此，应监测患者的尿液 pH 值和体积。鸟粪石鸟粪石复发的风险很高。特别是在男性中，这些“感染性结石”是常见钙结石的并发症182；因此，在这些患者中寻找和治疗典型的钙性肾结石的代谢异常是很重要的。彻底清除鸟粪石是成功预防复发的先决条件。事实上，在结石存在的情况下治愈感染几乎是不可能的，因为它代表了一个微生物库。清除结石后，可能需要长期（数月）靶向抗生素治疗以保持尿液无菌并防止新结石形成205。管理手术管理在过去的 30 年中，对有症状肾结石的儿科和成人患者的治疗已经从开放式手术截石术发展为微创腔内泌尿外科方法。三种最常见的肾结石治疗方式包括体外 SWL（全球使用 40-50%）、刚性或柔性逆行输尿管镜碎石和取石（30-40%）和 PCNL（5-10%）。根据治疗医师的经验、结石因素（大小、位置和组成）和患者特征（身体习惯、合并症和解剖结构），这些疗法中的每一种都有其特定的副作用特征和预期成功率。通过适当的咨询和适当的程序选择，患者应该期望高结石清除率、低相关发病率和快速恢复时间。如图。7.
使用哪种手术策略的决定取决于结石的位置（下极结石更难治疗）、结石大小和结石密度。冲击波碎石术SWL 涉及将肾结石碎裂的高能声波的非侵入性传递。由电动液压、电磁或其他类型的能源产生的冲击波穿过患者并使用声学透镜聚焦在石头上。当这些冲击波接近并穿过结石时，会释放能量，导致内部结构破坏和结石碎裂。在 SWL 期间，通常使用荧光镜或超声引导来帮助定位结石和精确的声波聚焦。深度镇静或全身麻醉通常用于术中镇痛，以及控制呼吸肾运动。尽管最近的加拿大和美国医疗索赔数据显示过去十年使用量显着减少，210、211。 _ _SWL 的成功通常在手术后 1-3 个月通过腹部 X 线平片（有或没有肾脏超声检查）确定。由于肾脏内小于 4 mm 的小残留碎片被认为是可以通过的，因此大多数分类系统通常将这些临床上无意义的结石患者称为无结石212. 当比较使用普通腹部 X 射线与 CT 成像的研究中的无结石率时，这种用词不当会变得令人困惑，因为 CT 在评估残余肾结石方面比 X 射线或肾脏超声检查更敏感。尽管存在这些差异，SWL 的无结石率被认为与位于肾脏非依赖性部分（上极、中极）的不透射线的小结石（<2 cm）的输尿管镜取石率（50-80% 成功）相当。极或肾盂；表3）。对于进行 SWL 的内科医生来说，位于肾脏下极的结石仍然是最艰巨的临床挑战。对于下极结石的无结石率较差，已经提供了多种解释，包括解剖因素（长而窄的下极漏斗部）和限制碎片通过的结石的依赖位置213。由于这些因素以及较大结石的结石通过率较差，大多数临床医生不会对尺寸 >1 cm 的下极结石进行SWL 。表3 肾结石手术的适应症、成功率、风险和禁忌症
| 结石大小 | 成功率 | 风险 | 绝对和相对禁忌症 |
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| 冲击波碎石术 | | 上极、中极和肾盂 | ≤2厘米 | 50–70% | >15% 需要再治疗 2–5% 体验 steinstrasse <2% 遇到障碍物 2% 经历尿路感染、血肿和败血症
| 凝血障碍、妊娠、肥胖、多发性或射线可透性结石、梗阻、胱氨酸成分和致密结石* | | 下极 | ≤1厘米 | 50% | | 输尿管镜检查 | | 上极、中极和肾盂 | <2 厘米 | 60–80% | >25% 经历支架疼痛 5% 经历尿路感染、输尿管损伤或需要再治疗 <1% 经历败血症或撕脱伤
| 膀胱重建、回肠导管、肾移植、大中位前列腺叶、输尿管狭窄、再植入或病理 | | 下极 | ≤1.5厘米 | 50–60% | | 经皮肾镜取石术 | | 上极、中极和肾盂 | >2 厘米 | 80–95% | 2–5% 患有败血症或需要输血 1% 需要插管，0.3% 需要动脉栓塞
| 凝血功能障碍、妊娠、高肺风险、肠道覆盖肾脏通路 |
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除了下极限制之外，SWL 可能需要重复治疗以匹配 PCNL 和输尿管镜取回术的疗效211、216。这种再治疗风险与肥胖（体重指数>30）和极其致密的结石有关。肥胖患者的 SWL 成功率被认为较低，因为他们的肾脏——以及相应的结石深度——超过了碎石机的焦距（冲击波仅穿透 12-14 厘米）和/或他们的身体习惯阻止了当时足够的结石可视化碎石术217 , 218. 致密的结石，如胱氨酸、透钙石或 COM，更能抵抗 SWL 碎裂。由于术前结石成分通常未知，因此以亨斯菲尔德单位 (HU) 为单位的 CT 结石衰减值通常用作术前结石密度的替代指标。尽管可变，但大多数泌尿科医生使用 >1,000 HU 的高衰减值作为肾结石崩解失败的预测指标，在进行 SWL 之前应考虑这一点219。总体而言，大多数 SWL 缺点都被卓越的生活质量 (QOL) 措施和与该程序相关的低发病率所克服。与接受输尿管镜取回术的患者相比，接受 SWL 的患者恢复工作更快，恢复时间更短，满意度得分更高，尤其是在没有支架植入的情况下发生 SWL 时215。SWL 的并发症发生率也很低，包括 5% 的 steinstrasse（即输尿管内结石碎片堆积）发生率和 2% 的尿路感染发生率（表3）。脓毒症或大出血等严重并发症很少见，但值得一提。SWL 后脓毒症的发展绝对值较低（<1% 的患者），但在存在鹿角结石或定植结石的情况下则高得多（高达 10% 的患者）220。为了降低这种风险，在 SWL 前出现尿路梗阻或尿培养阳性的患者应接受彻底治疗。大多数接受 SWL 的患者会出现短暂的血尿，并在数日内消退，无症状患者术后影像学研究显示血肿率为 25% 221。然而，有症状的积液（肾周、包膜下或肾内血肿）很少见（<1% 的患者），并且 SWL 后输血率非常低（<0.2% 的患者）。输尿管镜碎裂和取回输尿管镜检查包括内窥镜从尿道近端向受影响的输尿管和肾脏逆行通过，从而能够进入结石以及输送其他器械，例如导丝、球囊扩张器、激光纤维和篮子。虽然相当无创，但输尿管镜检查需要脊髓或全身麻醉，以尽量减少疼痛和对输尿管和肾脏扩张的内脏反应。刚性输尿管镜保留用于远端输尿管结石，而柔性输尿管镜具有偏转能力，用于到达肾脏集合系统的极端并通过解剖学困难的肾盏变体进入。一些泌尿科医生将输尿管通路鞘（长的加强空心管）从尿道放置到肾盂，以使输尿管镜能够重复通过，同时最大限度地减少尿路上皮损伤。这些护套还可以实现冲洗液的连续流动，改善结石的可视化并促进低压系统。尽管可以使用柔性电液碎石机，但钬钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光仍然是发达国家大多数中心的首选碎石方法，因为它在水中的快速吸收和最小的组织穿透213 .最近对 7 项总计 >1,200 名患者的大型随机对照试验进行的一项荟萃分析表明，与 SWL 相比，输尿管镜取石术实现了更高的输尿管和肾结石清除率以及更低的再治疗需求222。因此，对于小于 10 mm 的输尿管结石，SWL 和输尿管镜检查被认为是一线治疗。对于尺寸 > 10 mm 的输尿管结石，输尿管镜碎裂导致更高的结石清除率和更少的手术223。对于下极等非依赖性部位的肾结石，输尿管镜检查无结石率与 SWL 相当，甚至略好一些。表3）。与 SWL 一样，输尿管镜下下极结石的处理通常比肾脏其他部位的结石更具挑战性。急性漏斗角不仅会使范围的偏转和操纵变得困难，而且辅助器械通过输尿管镜工作通道会降低外科医生主动偏转输尿管镜的能力，从而产生下极结石可以被可视化但不被操纵213。随着更小的柔性内窥镜和无尖石篮的出现，许多内科医生在碎裂之前将下极结石重新定位到更有利的上极位置224。与 SWL 相比，输尿管镜检查与更高的手术相关并发症发生率和更长的住院时间相关。表3）。许多增加并发症发生率的症状是继发于手术后留在原位的输尿管支架213。这些小的空心聚氨酯管设计有近端和远端线圈，以保持它们在肾脏和膀胱内的位置。不幸的是，大多数患者都能感觉到远端膀胱线圈，导致血尿和刺激性排尿症状，从轻微到无法忍受215. 输尿管镜检查优于 SWL，用于治疗多发性或射线可透性结石（在平片上不可见的结石）、肾积水、肥胖或高密度结石（钬激光能够破碎所有结石类型）。怀孕期间或有出血倾向的患者对肾结石进行输尿管镜检查是不常见的，但如有必要，将被认为是最安全的方法。表3）。经皮肾镜取石术PCNL 包括内窥镜经皮直接穿过皮肤、肌肉和肾周脂肪进入肾脏，通常用于>2 cm 的结石。在患者处于俯卧位或仰卧位的全身麻醉下，使用解剖标记定位肾脏。肾脏通路是在透视和/或超声引导下实现的，并且可以与内窥镜或放射成像技术相结合。对于后路，肾通路低于 12 th肋骨最好避开胸膜腔和肋间血管和神经。还建议将针刺入后萼而不是肾盂，以避免后肾动脉或静脉分支损伤。这种“通路”可以在术前作为门诊手术在血管造影套件（经皮肾造瘘管放置）中进行，或者最好在与 PCNL 相同的环境中进行。在全球范围内，大约 70% 的 PCNL 肾脏通路发生在下极花萼中，并且已证明先前放置输尿管导管以逆行注射造影剂可显着改善肾脏的靶向和通路225。一旦进入肾脏，导丝就会顺行推进到膀胱以保持通路，并使连续或球囊扩张器能够通过以扩张管道。在扩张和放置工作护套后，刚性和柔性肾镜都可以进入肾脏进行结石去除和碎石术。手术后，将带有或不带有输尿管导管或输尿管支架（“无管”支架）的肾造口管留在原处，以促进最大程度的肾脏引流226.PCNL 通常在 80-90% 范围内提供非常高的无结石率，这可归因于更短的工作距离、相对较大的工作鞘（30 French 或 10 mm）的引入以及用于去除结石的更有效的器械较大的石块（表3）。对于结石负荷 > 2 cm 或鹿角形结石的患者，PCNL 被认为是护理标准，反映了开放手术的成功，同时将住院时间缩短了 75% 227。对于大多数结石，PCNL 被认为比输尿管镜手术或 SWL 更有效，但更具侵入性。对于输尿管结石，也可以根据输尿管直径顺行进入输尿管并获得很高的成功率。然而，输尿管结石管理通常保留用于侵入性较小的方法和较小的结石。由于其更具侵入性的性质，特别是对于较大和分支的结石，PCNL 比侵入性较小的内窥镜技术具有更大的并发症特征，包括 2% 的败血症风险和 5% 的需要输血的风险228。其他并发症的发生频率也不同，例如气胸（1% 的患者，通常采用上极通路）、需要栓塞的动脉损伤（0.3% 的患者）和结肠穿孔（罕见）213. 由于结石清除依赖于能见度，令人讨厌的出血会阻碍能见度，需要终止手术、放置肾造口管并在以后返回手术室预约。解剖学限制，例如狭窄的漏斗部或与管道成锐角的入口，也可能使通过一个管道进入整个肾盏系统变得困难。在这些情况下，需要第二个甚至第三个通路来获得完整的结石清除，有时甚至需要联合逆行方法。医疗管理治疗肾绞痛和药物驱除疗法与肾结石相关的疼痛（肾绞痛）的治疗基于在没有禁忌症的情况下使用非甾体抗炎药作为首选 229、230 ，如果疼痛缓解失败，则使用阿片类药物。静脉注射对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚）似乎也与吗啡一样有效231。使用抗痉挛药似乎没有显着效果229 , 232。如果上述措施不能达到镇痛作用，则应通过经皮肾造口术或输尿管支架置入肾盂引流，最终去除结石。水合应该是正常的，静脉输液仅适用于长期呕吐的情况，因为它不利于结石排出，反而会增加疼痛和并发症的风险（肾盂破裂和尿液外渗）233。α-肾上腺素能受体拮抗剂（主要是坦洛新）234、235和钙通道阻滞剂234已被证明是一种有效的药物排出疗法，据信是由于它们能够扩张远端输尿管并增加自发结石通过的可能性。最近两项精心设计的随机安慰剂对照试验谴责了这些药物在促进小的远端输尿管结石（<5 mm）通过方面的功效，其中一项发现仅对较大的结石（≥5 mm）有效。毫米大小），另一个发现对任何大小的结石都没有效果。结石的口服和经皮溶解疗法现有结石的口服溶解通常仅对尿酸结石有效。这些结石中的三分之二可以通过遵循相同的预防规则至少部分溶解：将尿液的 pH 值调节至 7.0，使用别嘌醇或非布司他 238、239 增加尿量和减少尿酸尿。很少有观察结果还表明胱氨酸结石可能适合口服 6-巯基丙酰甘氨酸化学溶解、高尿量和碱化240. 最后，使用经皮溶液（例如 10% hemiacidrin 或 Suby 溶液）将不溶性肾结石转化为水溶性更高的形式在 1960 年代得到普及，但如今已很少使用。尽管对感染、尿酸、胱氨酸和透钙石结石有一定的效果，但经皮溶解肾结石是劳动密集型的，并且远不如当代微创去除技术有效241。生活质量如前所述，在过去几十年中，尿石症和肾结石的患病率有所增加，并影响了大约 9% 的美国成年人12。尽管许多肾结石长期无症状，但结石发作（如疼痛、感染或梗阻）的发生率有所增加27。此外，在最初的结石事件后，>50% 的患者在接下来的 5 年内会出现结石复发242。因此，对于这些患者，治疗（药物和手术）和生活方式改变的实施会显着影响患者的生活质量。文献中最常用的 QOL 问卷是 36 项简表健康调查（SF-36）问卷，由自我管理的问题（共 36 个）组成，分为八个领域，包括：身体机能、角色限制由于身体健康问题，身体疼痛，一般健康感知，活力，社会功能，由于情绪问题和心理健康导致的角色限制243. 八个域的评分从 0（最差）到 100（最佳）。使用该问卷的三项美国研究将结石形成者与健康成年人进行比较，发现结石形成者在两项（一般健康感知和身体疼痛）、五项（身体功能、由于身体健康问题引起的角色限制、一般健康感知、社会功能和情绪问题导致的角色限制）和八个领域中的六个（除了情绪问题和心理健康导致的角色限制），分别为244 – 246。在结石形成者中，一项研究报告称，胱氨酸结石形成者的生活质量最差，这是由于情绪问题导致的角色限制247. 在比较男性和女性之间的分数时，大多数研究报告女性结石形成者的生活质量较低244 – 247。然而，必须谨慎解释这些结果，因为与最后一次结石事件相关的问卷时间对 SF-36 分数有显着影响。根据上次结石发作的时间间隔调整结果时，最近发生结石事件（过去一个月内）的患者得分（由于身体健康问题、身体疼痛、一般健康感知和社会功能导致的角色限制）低于一般患者。美国人群，而患有远程结石事件（>1 个月前）的患者的评分与一般人群相似，但一般健康感知除外244，245 .除了对尿石症的生活质量评估外，在管理方面评估生活质量也很重要，因为有些患者可能需要手术治疗。当前的尿石症管理指南基于不同手术方式之间的无结石率，但并未将 QOL 作为额外的终点。一项研究使用 SF-36 问卷248直接比较了术后几个月的 SWL、输尿管镜检查和 PCNL 与对照组。接受手术的患者在治疗后的整体评分高于对照组，包括身体功能、身体健康问题导致的角色限制、活力、情绪问题和心理健康导致的角色限制；这一发现的唯一例外是身体疼痛，治疗后疼痛减轻248 . 另外两项研究未发现接受手术治疗的患者与对照组之间存在差异249 , 250。在比较不同的手术方式时，接受 PCNL 的患者在所有 QOL 方面的得分都较差，除了身体疼痛，而接受 SWL 的患者报告的 QOL 得分最高248。此外，越来越多的外科手术与较低的生活质量相关244 , 248。据报道，通常在外科手术结束时使用的支架置入会损害生活质量，而输尿管支架和肾造口支架之间没有差异244、251 – 253. 在残留碎片的情况下，一项研究发现 > 4 mm 的碎片可能会影响 QOL 254。最后，除碱疗法244、245外，没有报道饮食改变和药物治疗会影响生活质量。排石
John Wickham（结石手术的先驱）曾在早期的 SWL 大会上表示——当他意识到手术的后果时——我们已经经历了从开放手术通过微创技术到无创取石的一段几乎令人难以置信的旅程。尽管这一发展反映了结石治疗的一大步，但他的愿景是最终目标将完全是医疗。三年过去了，很明显，要实现这个梦想，我们还有很长的路要走。肾脏中的残留碎片经常遇到，不仅在 SWL 255 – 257之后，而且在其他微创手术之后258 – 262之后。残留碎片的过程是可变的，但它们的存在对患者和治疗医师都是有问题的，需要仔细随访，或者经常重复干预。鉴于大多数残留片段由 CaOx 组成，是否有可能通过草酸脱羧酶和甲酸脱氢酶262的酶促溶解来完成片段消除? 虽然这种方法当然可以通过经皮冲洗在选定的患者中进行，但问题是是否有可能将酶掺入支架或其他具有缓释功能的体内装置中。此外，治疗结石病患者的医学进步也落后于时代。目前的文献表明，对导致结石形成和预防复发的因素的兴趣正在觉醒242 , 263 – 265。然而，泌尿科医生处理结石病的代谢和医学方面的热情太弱了。另一种疗法是倒置（低头）疗法，这是一种在结石崩解后进行的程序，目的是有利地改变下盏的位置。此步骤将有助于通过重力消除碎片。肾脏位置的改变通常与体表的振动相结合，以增加一些动能。这种治疗方法可用于肾下极有残余碎片的患者266 – 269，尽管结果存在矛盾。在最近发表的另一份报告中，超声波推进成功地用于促进碎片消除，这是一个新的有趣的概念271。尽管很有希望，但这项技术并未获得美国 FDA 的批准，并且仅在实验方案中在患者身上进行。为了促进碎片消除，可以使用一种药物来促进花萼中的肌肉收缩。假设，局部平滑肌活动不良可能与碎片清除不良有关。来自小碎石的碎片相对容易消除，而来自大石头的碎片则不然。这种差异的一个可能解释是花萼中的大石头阻碍了肌肉收缩。迄今为止，该研究领域尚未得到解决272.有趣的是，目前的治疗趋势包括相对积极的，尽管是微创的，用于碎片去除的方法。对于患有感染性结石和由尿酸、胱氨酸和透钙石组成的结石的患者来说，这样的步骤当然是必要的，但问题是对于带有少量 CaOx 残留碎片的无症状患者是否需要这样的步骤。考虑到这些患者尽管进行了细致的结石清除，但仍有很高的复发风险，这是一个关于过度治疗的相关问题。在一项流行病学研究中273，在随访开始时仅形成一块结石的患者的 10 年复发风险显示约为 25%，但在同一时间点形成多于一块结石的患者的 10 年复发风险约为 70%。在第一次结石发作后的 10 年内，钙结石患者的平均复发风险估计约为 50% 273。最近的研究恢复了 Randall 斑块和栓塞的作用88。在 CaOx 结石形成的最终过程中，CaOx 的高过饱和度和低 pH 值似乎是需要纠正的重要因素121。因此，目标应该是降低 CaOx 在 CaP 3表面沉淀或生长的风险， (如图。8）。CaOx 结石的形成需要 CaP 和 CaOx 成核的复杂相互作用，以及随后的生长和聚集。干扰这两种基本晶相在肾单位不同水平的沉淀似乎有必要阻止或抵消患者最常见的结石形成。
近端小管中的氧化应激可能会在该肾单位水平诱导脂质过氧化和刷状缘膜损伤。释放的膜碎片和含有磷脂的囊泡被认为是重要的促进磷酸钙 (CaP) 和草酸钙 (CaOx) 沉淀的过饱和水平低于结晶所需的过饱和水平。仅当可获得非常高浓度的草酸盐时，才预计肾单位中 CaOx 沉淀较高。在肾单位的各个层面稀释尿液最肯定与降低管内以及间质 CaP 和 CaOx 沉淀的风险有关。* 表示只有在草酸盐浓度非常高的情况下才会出现高浓度的 CaOx 沉淀。AP，离子活度产物。已经描述和测试了许多预防钙结石形成复发的努力，但没有一个显示出明确阻止结石形成的能力。成功不足的一个促成因素是缺乏长期的患者依从性264。另一个重要的解释是缺乏抵消 Cap 54初始沉淀的方法. 使用目前的治疗方案，我们只解决了形成钙结石的特发性患者异常结晶事件链中的最后一步。鉴于可以通过减少最终尿液中 CaOx 的过饱和度来预防无结石患者的复发；我们如何处理剩余的 CapP 存款？是否有可能通过短期强化治疗降低肾单位尿液和间质组织中的 CaP 过饱和度，并希望通过巨噬细胞 49、277 等作用自然消除CaP？或者我们是否可以干扰 CapP 沉淀中的任何其他步骤以消除该风险因素？在这方面，放射学改进可能能够检测和量化乳头状 CaP 沉积物278 .大多数患者开始结石形成是偶发事件。因此，只有基于对风险因素和风险期的严格个体化分析的方案才能获得最佳依从性。从 24 小时尿液收集和其他长期尿液收集中获得的信息仅提供了该期间特定风险变量的粗略平均信息。事实上，尿液 pH 值的不精确数据是规则而不是例外。有必要对假定代表特别高风险的时期进行更好的分析。这些信息可以通过结合仔细的病史和对 CaOx 过饱和与低尿 pH 值同时发生期间风险因素的分析来获得。这种方法可能有助于设计个性化的复发预防279 .今天，用输尿管软镜切除肾结石非常有吸引力265并且，如果这不是最佳的，则使用越来越小的器械经皮去除越来越小的结石。然而，似乎合乎逻辑的是，对于每个治疗决定，在治疗意图和实现该目标所需的努力之间取得平衡。考虑到手术风险和复发率，应考虑主动或药物去除残留碎片。毫无疑问，复发预防需要进一步开发、微调并以单独设计的方式使用。随着对结石形成机制的进一步了解，可以为许多患有特发性钙结石病的患者开出一些一般治疗方法。然而，如果没有经常看这些患者的泌尿科医生的真正兴趣和责任，就无法在治疗形成结石的患者方面取得进一步的进展。结石去除和复发预防程序之间密切互动的需要是成功的绝对先决条件。基础研究和临床研究都必须关注这两个方面。在这方面，泌尿科医生在各种内窥镜检查过程中，具有独特的可能性，可以直观地观察和记录与结石形成有关的病理学的临床特征。不能过分强调结石病患者的最佳护理不仅是最广泛意义上的外科手术，而且是医学治疗。
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