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石乔 王世荣 山西省针灸医院 山西省中医院 摘要：总结侯振民教授治疗老年痴呆的临证经验。侯振民教授认为老年人气血阴精虚损是其发病的基础病因，痰、浊、瘀、毒阻滞是其发生发展的关键因素，神窍蒙蔽、神机失用是其核心病机，提出调神开窍治疗法则。临证依其不同的辨证施以除痰降火、宁神开窍法；涤痰化浊、醒神开窍法；益肾活血、通脉开窍法；通降阳明、泄浊开窍法等。在填精益气养血的基础上，强调温通阳气；在化痰活血的同时，重视泄浊通腑，达到宁神、醒神、养神、驭神及通窍开窍的作用。 关键词：老年痴呆;调神开窍;侯振民;临证经验; 分类号：R249;R277.7 文献类型：J 老年痴呆为老年疑难病之一，临床主要表现为善忘，呆傻愚笨，抑郁寡言或亢奋等性情改变，属于中医学中“健忘”“痴呆”“呆病”等范畴。对于人的神明意识活动，《内经》中首先认识到心主神明，“心者，君主之官，神明出焉”。并提出了五脏神，“心藏神，脉舍神”“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”。同时认识到“脑为髓之海，为元神之腑”。《医学衷中参西录·人身神明诠》进一步做了阐释：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚”。《景岳全书》谓：“痴呆证，平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐至痴呆”。《本草备要》言：“人之记性，皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也”。基于上述认识，侯振民结合多年临床工作经验，认为首先肾精气虚损是老年痴呆发病的基本病机。“肾藏精，精生髄”,“诸髓者，皆属于脑”。肾精充足，髓海得养，则神思聪慧，灵机敏捷。反之，肾精不足，髓海空虚，髓减脑消，神机失用则发为痴呆。同时，肾气、肾阳的虚惫，推动、温煦、振奋、通达作用的消减，使清空阳衰而阴蔽，混沌而神昧不清。其二，气血不足、气虚血瘀，心脉、脑络失荣，神府失养是其主要的发病机制。“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱或久病气血亏损，心脉失养或气虚运血无力，血流不畅，而致脑络瘀滞不通或失摄之血溢于脉外，而成瘀血，均可致心、脑失养，神机失用。其三，痰、浊、瘀阻滞是其发生发展的关键因素。陈士铎《石室秘录》言：“痰气最盛，呆病最深”,“治呆无奇法，治痰即治呆”。《血证论》曰：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。现代医家陈可冀院士也从活血化瘀、化痰降浊、开窍醒神治疗老年痴呆取得良效。老年人脏腑气机虚弱，运化、转输、消导、气化功能减弱，痰、湿、浊、毒、食积、瘀血等病理产物壅滞于体内，阻遏气血阳气精津的布达，心脑神明昏昧而失用。 侯振民教授认为老年人先天肾之精气的虚损，脏腑功能衰弱而致气血精微物质的不足是老年痴呆发病的基本病因，痰、浊、瘀、毒等病理因素是该病发生发展的关键病机，神机失用、神窍蒙蔽是老年痴呆的核心病机。故治疗当以调神开窍为大法，而以调神为首务。调神开窍之法，当涵盖以下四法：一为宁神开窍。心、脑均居于阳位，喜清静而恶烦扰，痰火上扰、心肝之火上炎，均可使清空不静而神机失宁，故当予清泄火热之泄，宁之安之。二为醒神开窍。心为君主之官，脑为元神之府，主人体之灵机神明，喜清明而恶阴郁，痰浊、湿毒、瘀血等阴邪蔽阻，则不能离照当空，神窍昏蒙而神机失聪，治当予涤痰除湿解毒诸法，开之醒之。三为养神开窍。心属火主血舍神，脑为髓海为元神之府，肾主水生髓，水火既济心神得养，精充髓生元神始健，肾之精气虚损，气血不足则不能养神涵神而致神机不慧，治当予补肾填精，益气生血，培之养之。四为驭神开窍。《内经》言：“阴阳者，天地之道也……神明之府也”,“阳气者，精则养神，柔则养筋”,“阴平阳秘，精神乃治”,肾精可生气化神，肾阳可运神驭神，肾精亏虚，心、肾阳气衰微，则心中惕惕而神机失用，故治当以滋补肾精，温助心肾之阳，使神机运如有度，运之驭之。 本法适用于痰火扰神证。辨证要点：记忆混乱，甚则妄乱不识人，口苦，心烦易怒，失眠，眩晕，耳胀耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦。侯振民教授认为，本证因于肝胆气滞火郁、克脾生痰，痰热因气火而生，痰火上扰于心神、脑窍而出现心神不安、心烦易怒、失眠、神识混乱等症。治当清其热痰，降其炎上之火，方药予印氏柴芩温胆汤加减。组方：柴胡9 g, 黄芩9 g, 半夏9 g, 竹茹9 g, 青皮9 g, 枳实9 g, 天竺黄9 g, 胆南星9 g, 龙胆草9 g, 栀子9 g。每日1剂，水煎服。该方是由印会河教授之父印秉忠老先生在总结了清代名医费伯雄训龙汤、驭虎汤并吸收了宋代名医许淑微珍珠母丸治疗经验的基础上，经过反复实践而创制的治疗痰热(火)引起神经系统疾病的经验方。侯振民教授师从印会河教授，继承印老经验，并将此方用于老年痴呆痰火扰神证。方中柴胡、黄芩、龙胆草、栀子清除肝胆之余火，使不炼液为痰，半夏、竹茹、胆南星、天竺黄清除痰热而和胃，青皮、枳实下气降火而除痰热。随症加减：睡梦纷纭者加珍珠母30 g、夜交藤30 g; 呕吐者加生姜3片；大便干者加大黄9 g; 意识模糊或健忘者加菖蒲9 g、郁金9 g、远志6 g; 惊悸或属窦性心动过速者加生龙齿30 g。本法适用于痰浊蒙窍证。辨证要点：神识呆滞、嗜睡多梦，头重如裹，胸脘胀闷，不思饮食，舌淡，苔白腻，脉濡。王新宇等采用开窍醒神针法与内服脉血康胶囊治疗老年痴呆，治疗后临床症状得到明显改善。侯振民教授认为本证因脾胃失运而生痰浊，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍而致神识昏蒙。治予涤痰化浊、醒神开窍，方选苍白二陈汤加味方。组方：苍术12 g, 白术15 g, 半夏9 g, 陈皮15 g, 茯苓15 g, 泽泻9 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 远志6 g, 甘草6 g。每日1剂，水煎服。方中苍术、白术合用健脾燥湿，陈皮、半夏除痰理气；茯苓、泽泻利水渗湿，泄浊阴于下窍，菖蒲、远志化痰开窍，郁金开郁活血，诸药合用，共奏化痰湿、涤痰浊、升清降浊、醒神开窍之功效。随症加减：嗜睡明显者加薄荷9 g、藿香9 g以芳香开窍；胸脘痞闷者加瓜蒌30 g、薤白10 g以通阳开痹；耳鸣、头闷者加葱白(1截)以通阳开窍；兼血瘀证者加降香9 g、蛰虫9 g以行气活血；对于昼不精、夜不寐的病人，多于上午中药加麻黄6 g、青葱(3截)以升阳通阳，睡前加茯神30 g、合欢花30 g安神助眠，阴阳和合以调神。本法适用于肾虚血瘀，神窍失用证。辨证要点：神情呆滞，智能下降，记忆力减退，判断能力差，定向力障碍，头晕耳鸣，肢体倦怠，步态不稳或一侧肢体偏枯不用，懒言思卧或言语不清等，舌淡暗，脉沉细尺弱。侯振民教授认为，肾精亏虚是老年痴呆发生的根本原因。肾精不充，则气血阴阳皆无生发之源，精血不能濡养脑髓，气虚无力推动全身及脑络血液运行，久而生瘀，或失摄之血溢于脉外，瘀血阻于脑窍，神失所养而出现失忆、失用等症。法当补肾填精、益气活血、通脉开窍，予经验方通脑灵胶囊(现更名为参茸通脉胶囊，山西省中医院制剂)。方药：人参、鹿茸、血竭、安息香、川芎、草决明、生山楂、水蛭、熟军等。用法：每次4粒，每日3剂。方中以鹿茸、人参、血竭共为主药，鹿茸甘、咸、温，归肾、肝经。《本草纲目》言其有“生精补髓，养血益阳，强筋健骨”。《神农本草经》言鹿茸“……益气强志，生齿不老”,具有温阳补肾、益精充髓、抗衰益脑之功。人参益气，补益肺脾，安神益智。《本草汇言》记载人参为“补气生血，助精养神之药也”;血竭入血分，活血散瘀，止血而不留瘀。川芎、安息香同为臣药，川芎辛散温通，气善走串，上行头目，中开郁结，为血中之气药；安息香开窍醒神、行气活血。草决明、生山楂、水蛭、熟军同为佐使药，协助君臣药活血通络，其中草决明、生山楂有降脂之效，水蛭咸苦入血，具有逐瘀消癥之功效，熟军通腑泄浊、化瘀去积。全方集补、通、消法于一体，补肾填精，益气活血，消积化瘀，使正复邪祛，精神得养而图其效。本法适用于阳明腑气不通，浊毒内壅证。辨证要点：大便干结难下，脘腹胀满，善忘，神识昏昧或心烦不宁，舌苔白厚，脉沉滑。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”。《灵枢》中有言：“上气不足，下气不足，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。《伤寒论》言：“阳明之为病，胃家实是也。”“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”何秀山言：“胃之支脉，上贯心脑”。黄元御《素问悬解》中记载：“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，府病为多，故求治于府”。现代医家也基于“脑肠轴”理论认为肠道对认知障碍有一定影响。胃肠均以降以通为顺，腑气不通，便结于里，清气不升，浊气不降而上扰心脑，浊邪害清而致神机失用。结合《内经》“年长则求治于府”理论，侯振民教授在多年的临证中作中，观察到老年痴呆病人中有较多病人伴有长期的大便秘结，通过通腑泄浊，可以改善病人的神识状态。现代其主要病机由于年高气血津精亏虚,推动无力,血燥津(精)亏无以润燥行舟而致便结难下。当予益气养血补肾的基础上,通降阳明、泄浊开窍。治予经验方耄塞通丸(现更名为益肾通便丸,山西省中医院制剂),组方:黄芪、当归、肉苁蓉、黑芝麻、胡桃肉、炒决明子、熟大黄、枳实、杏仁、桃仁等。每日1丸或2丸,早晚各1丸。方中以黄芪、肉苁蓉、黑芝麻、胡桃肉益气补肾填精助运,复以当归、杏仁、桃仁、炒决明子、熟大黄、枳实养血润燥、通腑泄浊,缓补轻泄,气血和而浊毒去,神窍清明而获效。侯振民教授在中药内治的同时配合外治调神开窍居家推拿法。本法取督脉、膀胱经、肾经为主要部位,以达补肾通督,醒脑调神开窍之效。本法教于家人居家完成。先使病人仰卧位,行开天门,推坎宫手法1 min,并按压太阳穴1 min,后推揉头正中部的督脉经线及头正中旁开1.5寸的膀胱经线3 min,点按百会、四神聪、风府穴以升提阳气,醒脑开窍,点按太溪、悬钟、足三里以补肾填精,健脾生气。后使病人俯卧位,推按背部膀胱经第一及第二侧线各3 min,点按脾俞、胃俞、肾俞各1 min,全掌揉按全背部以收功。痰火扰神者,配丰隆、曲池、内关、内庭;痰浊蒙窍者,配丰隆、涌泉、劳宫;肾虚血瘀者,配膈腧、内关。综上所述,侯振民教授基于中医学对“神”的认识及对老年痴呆中医病因病机的探究,认为老年人气血阴精虚损是其发病的基础病因,神窍蒙蔽、神机失用是其核心病机,当予调神开窍治其神。临证依其不同的辨证施以除痰降火、宁神开窍法;涤痰化浊、醒神开窍法;益肾活血、通脉开窍法;通降阳明、泄浊开窍法等诸法。在填精益气养血的基础上,强调温通阳气;在化痰活血的同时,重视泄浊通腑,达到宁神、醒神、养神、驭神,通窍开窍的作用。为临床治疗老年痴呆提供了较系统有效的辨治思路。[1] 李敏,张萍,李思铭,等.陈可冀院士治疗老年痴呆的临床经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(2):254-256.[2] 侯振民,王世民.印会河抓主症经验方解读[M].北京:中国中医药出版社,2012:4.[3] 王新宇,李方玲.醒神开窍法针刺联合脉血康胶囊对老年痴呆病人认知功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(5):640-643.[4] 邱佳慧,纪立金,陈丽斌,等.阿尔茨海默病大鼠海马区、大肠区脑肠肽NPYmRNA表达水平及其关联的研究[J].辽宁中医杂志,2016,43(10):2194-2196.[5] 向岁,石和元,谭爱华,等.基于“脑肠轴”学说探讨血管性痴呆的中医脑肠同治思路[J].时珍国医国药,2021,32(9):2231-2233.
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