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■作者：姚强 四川大学华西第二医院 妊娠合并糖尿病的综合管理往往涉及诊断时机及方法、患者教育、饮食及运动指导、药物使用及产科管理等多方面，如果管理不当可能导致此类患者发生不良结局，如孕妇出现酮症酸中毒或高渗性昏迷、胎儿出现先天畸形、巨大儿、难产、新生儿损伤等。 早在2007年我国就颁布了《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，7年后我国又发布了《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》，这版指南是目前产科学界广为人知的指南，对规范妊娠合并糖尿病诊治、促进该领域临床与基础研究发挥了重要作用。今年中华医学会妇产科学分会联合围产医学分会及中国妇幼保健协会在原有两版指南的基础上，结合最新发表的国内外文献、指南及专家共识，颁布了题为《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》的指南，该指南分为两部分，发表在2022年《中华妇产科学杂志》第1期及第2期。本文对比三版指南内容上的差异，重点解读2022年指南，期望读者能更好掌握妊娠期高血糖的管理。  今年的指南首次将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy），包括三种类型：孕前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）、糖尿病前期及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。其中PGDM分为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）或2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）；糖尿病前期包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）；GDM分为A1型和 A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者为 A1型GDM；需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者为A2型GDM。 今年分类中重点变化是增加了糖尿病前期的诊断，强调对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）筛查，然后根据孕妇空腹血糖值进行分层管理： ①如果FPG≥7.0mmol/L，可以直接诊断PGDM，并且开始规范管理； ②如果FPG在 5.6~7.0 mmol/L范围内可诊断为妊娠合并空腹血糖受损，并开始饮食指导，妊娠期可不做OGTT检查； ③如果 FPG在 5.1~5.6mmol/L范围内，不作为GDM诊断依据，建议此类孕妇在孕24~28周直接做OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1 mmol/L可诊断为GDM；FPG<5.1 mmol/L时则做75 g OGTT检查； ④如果FPG＜5.1 mmol/L，则常规管理，等待孕24-28周再做OGTT。 对于首次产前检查的所有孕妇都应该排查有无糖尿病的高危因素，如有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教及生活方式的管理。2022年指南明确指出常见的糖尿病高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患有T2DM、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白<1mmol/L和（或）三酰甘油>2.8mmol/L、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄>45岁，因此建议产科医生在产检时都应该加以注意，至于对于上述高危孕妇是否在孕早期初次产检时即行OGTT，指南没有给出明确建议。 2022年指南建议对于诊断GDM产妇的初次随访于产后4~12周进行，并行75gOGTT。要求测定空腹及服糖后2h血糖水平，按照2020年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类。结果正常者，推荐此后每1~3年进行血糖检测。尽管指南介绍采用2020年ADA标准，实际上该标准与2014年指南是一致的。 关于妊娠期高血糖的内科管理，2022年指南分别从孕前、孕期及产后进行叙述，内容涉及了糖尿病患者管理的“五套马车”，即患者教育、饮食管理、运动管理、药物治疗及病情监测，明确列出了管理目标及细节，操作性更强，有助于基层医生展开精细化管理。下面针对指南推荐进一步阐述： 2022年指南建议： ①对糖尿病、糖尿病前期妇女提供个体化医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教； ②推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形发生风险； ③计划妊娠前调整降糖药物和降压药物应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。 2022年指南建议： ① 妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600 kcal/d，妊娠中晚期1800~2200 kcal/d为宜；孕前肥胖者应该适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加能量摄入。关于每日能量摄入，2014年指南推荐妊娠早期每日不低于1500kcal，妊娠晚期每日不低于1800kcal，与今年指南略有不同。 ② 各营养素的供能占比：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175 g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70 g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入25~30 g膳食纤维。 ③ 建议妊娠期高血糖孕妇每天餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐能量分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐能量占5%~10%。 ④ 保证维生素和矿物质摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物。 孕期体重管理是妊娠期高血糖饮食管理的一个重要结果指标，因此在2014年及2022年指南均有明确推荐，并有专门表格供临床运用，但是2022年指南与2014年指南相比，要求更严格，建议产科医护人员关注。当然这个推荐仅适用于妊娠期高血糖的单胎孕妇，对于多胎妊娠因为研究较少，指南没有相应推荐。 既往指南没有详细叙述孕期运动管理，2022年指南给出了更明确的建议，包括每日运动量、运动形式、运动禁忌证以及运动相关注意事项，这些建议有助于产科医护人员进行患者教育及指导，建议大家认真学习。 妊娠期高血糖的药物治疗涉及了胰岛素及口服降糖药的运用。2022年指南结合国内外最新研究及指南给出了更明确的建议，其中胰岛素运用原则、方法、药物种类及注意事项，与2014年指南相似，而今年较大的改动是明确增加了口服降糖药的使用细节，值得大家关注。 2014年指南中介绍了格列苯脲及二甲双胍的使用，但是今年指南仅仅介绍了二甲双胍的使用。指南指出针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇使用胰岛素时应考虑胰岛素抵抗等因素，当出现增加胰岛素剂量但降糖效果不明显时可以加用药物如二甲双胍。目前认为妊娠期应用二甲双胍的有效性和近期安全性与胰岛素相似，如果孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（例如拒绝使用胰岛素、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖。目前研究发现二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，但尚未发现二甲双胍对子代有明确不良作用。 2022年指南明确列出二甲双胍的适应证是GDM或妊娠合并T2DM妇女。使用二甲双胍的禁忌证包括： ① T1DM妇女； ②肝肾功能不全者； ③心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染患者。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d。 关于妊娠期高血糖的病情监测，2022年指南从孕妇/产妇及胎儿/婴儿方面做了详细介绍，便于产科医护人员对母儿进行全面的评估。 对于孕妇/产妇的监测要点包括以下几点： 1. 确诊为糖尿病、糖尿病前期或有GDM史的妇女应该计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估，评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等。如果PGDM合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者，计划妊娠前应行多学科会诊，评估妊娠风险及调整用药方案。2022年指南指出孕前糖尿病如果存在多器官功能受损，妊娠风险增加，但是没有明确列出PGDM患者哪些情况属于妊娠禁忌证。 2. 血糖监测是病情监测中最重要的内容，指南建议：微量血糖仪是首选的自我血糖监测方法。建议GDM孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；A1型GDM至少每周监测1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天监测三餐前后血糖。PGDM孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率。睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖。关于血糖控制水平：2022年指南明确指出GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标一致，即：餐前及 FPG<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8mmol/L或餐后2h血糖<6.7 mmol/L，避免夜间血糖<3.3 mmol/L。 指南指出持续动态血糖监测有助于HbA1c水平达标，降低T1DM孕妇巨大儿和新生儿低血糖发生风险，但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标。 推荐PGDM孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测1次HbA1c水平。HbA1c用于GDM的首次评估，A2型GDM 孕妇每2~3个月监测1次。妊娠期无低血糖风险者 HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内。 3. 考虑到妊娠期高血糖会干扰血脂代谢及甲状腺功能，因此2022年指南建议监测孕妇血脂水平及甲状腺功能。 4. 考虑到胰岛素抵抗与机体的炎症反应有一定的相关性，因此指南建议对于PGDM、肥胖或血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇应加强感染监测，注意排查泌尿系统及生殖系统的炎症，建议定期检查尿常规，必要时进行尿培养，常规筛查阴道分泌物，注意询问孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿频、尿急、尿痛等表现。 5. 妊娠期高血糖治疗期间要避免出现酮症酸中毒，因此指南建议当孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕DKA的发生，需及时监测血、尿酮体水平。 6. 2022年指南对于产后随访也做了明确建议： ① 所有GDM产妇都应进行随访； ② GDM产妇的初次随访于产后4~12周进行，行75gOGTT。结果正常者，推荐此后每1~3年进行血糖检测； ③ 产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生。 对于胎儿及新生儿的监测，2022年指南较既往指南更加详细，建议按照时间顺序分阶段进行，各时段监测重点略有不同，具体体现在以下几个方面： 1. 对于孕前或孕早期血糖控制不理想的PGDM 孕妇，在孕早期及中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查，重点关注胎儿中枢神经系统和心脏的发育。 2. 孕20周后重点关注胎儿生长发育；对于血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇在孕晚期应每2~4周进行B超检查以便早期识别胎儿生长受限或者大于胎龄儿。 3. 妊娠期高血糖孕妇可能出现羊水过多，因此应动态超声监测羊水量，发现羊水过多时应排除胎儿发育异常并增加血糖的监测频率。 4. 关于孕晚期胎心监护，指南认为A1型GDM孕妇，胎心监护应从妊娠36周开始，而A2型GDM或 PGDM孕妇，胎儿监护应从妊娠32周开始，如合并其他高危因素，监护孕周可进一步提前。 5. 产后应该立即提供常规新生儿护理，并注意低血糖症状，定期监测新生儿血糖，监测时间为初次喂养后（出生后 1.5 h 内）以及出生后24h内每3~6小时检测1次喂养前的血糖。新生儿血糖监测目标值：出生后4h内血糖水平≥2.2 mmol/L，24 h内血糖水平≥2.6 mmol/L。 妊娠期高血糖患者的产科管理重点考虑终止妊娠时机及终止妊娠方式，三版指南略有不同，2022年指南可操作性更强，详见下表。
综上所述，妊娠期高血糖的综合管理是一个系统工程，涉及多方面的知识及技能，2022年指南更新了既往两版指南的临床管理要点，按照妊娠期高血糖的分类与诊断、内科管理以及产科管理进行介绍，证据充足、内容详实，操作性强。期待广大产科医务工作者尽快掌握2022年指南，切实做好妊娠高血糖患者的管理，获得更佳的母胎结局。 参考文献： 1.中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J]. 中华妇产科杂志, 2007, 42(6):426‐428. 2.中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(8):561‐569. 3.中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会 中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1):3-10. 4.中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会 中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第二部分］[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(2):81-90.    主任医师、硕士生导师。 现在四川大学华西第二医院产科从事临床、教学及科研工作，擅长产科疑难危急重症的诊治，擅长各级医师产科实用技术的培训。研究方向为高危妊娠、母胎医学及医学教育。 现任中国妇幼保健协会促进自然分娩专委会副主任委员 四川省医学会妇产科专委会第五届产科学组委员 四川省预防医学会盆底疾病防治分会第二届委员会常务委员 成都市围产医学分会委员 四川省卫生计生委学术技术带头人后备人选 第一届四川省临床技能名师 ALSO培训主任导师 《中国药师》编委 《西部医学》及《中华医学教育杂志》审稿专家 责任编辑：liu |
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