「文献」胫骨远端骨折不愈合或延迟愈合手术治疗进展

由于各种原因导致的骨折延迟愈合或不愈合日趋多见，其治疗也成为了骨科临床上常见的医学难题。骨折延迟愈合或不愈合的确诊有赖于临床表现和影像学检查。X线片出现以下征象者可确诊:

(1)骨断端硬化或存在间隙，骨折面光滑清晰；

(2)骨髓腔封闭；

(3)骨痂中未见骨小梁；

(4)假关节形成。

据统计，发生骨折延迟愈合或不愈合的概率达5%～10%，其中21.5%～35%发生于胫骨，占所有胫骨骨折的2%～15%。这其中又以胫骨远端(踝穴上方6～175px)骨折发生延迟愈合或不愈合的概率最高。

胫骨远端骨折延迟愈合或不愈合的原因有内因和外因两大类。内在因素主要是指骨折部位的血供情况，包括骨折块的缺血程度、软组织损伤情况和骨折血肿情况等；外在因素包括医源性因素(如不恰当的闭合复位、外固定及肢体牵引，不恰当的手术切开复位，内固定及骨移植术前、术中对软组织的损伤情况，没有达到解剖复位，内固定材料使用不当，不恰当的功能锻炼)、创伤及其他因素(如年龄、营养状况、酗酒、DM、AS、药物)感染等。其中感染性骨不连是所有类型中最棘手的一类。本文就近年发表的关于胫骨远端骨折延迟愈合或不愈合的手术治疗进展进行梳理归纳，现总结如下:

髓内针治疗:髓内针多用于四肢骨不连的治疗。临床上以扩髓型带锁髓内针、动力型扩髓交锁髓内针为常见。其优点在于:

(1)由于该法属于微创手术，故皮肤表面创伤小，利于伤口愈合；对断端血液循环影响也较小，利于植骨爬行替代；

(2)顺行、逆行穿针均可，扩髓与髓内植骨同步，通过上下交锁钉完成断端的固定，断端抗扭力增强，避免出现旋转、侧方及成角移位；

(3)由于固定牢固，避免了因使用外固定而造成的关节僵硬，减少了卧床时间，利于早期下床功能锻炼。该方法适用于对位力线好或手法复位可纠正力线的单纯型骨折患者。Megas等利用扩髓髓内针治疗50例非感染性胫骨骨缺损患者，手术切开复位16例，余为闭合穿针，所有病例在半年内达到骨性愈合。如骨折端存在感染则不能使用此方法。

外固定架治疗优点在于:

(1)在矫正畸形，达到解剖或功能复位的同时对断端周围组织损伤轻微，从而避免了伤处血液供应的破坏，利于骨折愈合；

(2)使用期间方便对缺损处加压及调整，从而缩短患者卧床时间，利于早期开展关节功能锻炼，避免关节僵硬；最突出的缺点是:(1)存在穿针处感染及神经、血管牵拉损伤；

(2)可能出现过早、延迟及不愈合现象；

(3)存在轴性偏离与牵拉应力不均性骨折的可能。虽然有诸多缺点，但只要术前精心设计，术后随时调整，并严格遵循缓慢、间断加压和延长的原则操作，并发症也是可以避免的。Flinkkila等指出，外固定架在治疗伴有因骨缺损等骨不连时虽然费力，但效果显著，尤其适用于伴有感染的骨不连患者。

使用时需注意两点:

(1)仔细清创；

(2)进行骨延长时应把握好骨分离的速度(1mm/d)，此速度能恢复100px内的骨缺损。外固定架的去除时机应以在X线片下可见骨愈合为标准。

现如今使用较多较常见的有单侧多功能外固定架、Spatial立体支架、Ilizarov环形外固定支架等。临床上使用的单平面混合环状外固定架和单侧外固定架均在Ilizarov外固定架及其原理基础上演变而来，既简化了操作流程又节约了开支，因此外固定架在治疗骨延迟愈合或不愈合方面是非常理想的选择。

Ilizarov外固定架不仅具有轴向加压作用及防止断端成角、旋转、横向移位，还能缓慢延长缺损及短缩的肢体；该方法的出现解决了许多之前无法解决的医学难题，是骨科发展史的里程碑之一，具有划时代的意义。

锁定加压钢板(LCP)内固定联合植骨治疗:锁定加压钢板(LCP)内固定治疗胫骨远端骨延迟愈合或不愈合已得到国内外专家、学者的广泛认同。LCP强大的控制力源于其牢固的锁定螺钉的头部，并使之成为独立的摩擦装置；此外，“钉－板”结构的形成利于LCP发挥整体稳定性作用，形成内支架固定机制。植骨仍是现今治疗因骨不连及骨缺损所致的骨延迟愈合或不愈合的主要方法，以达到修复缺损、骨诱导和骨传导的目的。自体、异体骨移植和人工合成骨替代物为临床上常用的三种方法。

自体骨移植法由来已久，因其良好的骨传导、骨诱导性、骨生成及完全组织相容性的特点，仍是迄今为止最行之有效的骨移植替代物，且不会传播疾病。临床上使用较多的植骨方法包括:双侧贴附骨移植、松质骨嵌入植骨、大骨块移植和腓骨段移植等。

正中植骨法是在内固定或外固定的配合下，由外侧入路，经腓骨前侧进入后，将取自髂嵴处的新鲜自体骨植于胫腓骨之间或胫骨远端缺损处的两侧，促进骨折愈合。该法对复杂性或伴感染的胫骨远端骨不连效果显著，主要原理为通过植骨使胫腓骨牢固结合，从而达到承重的水平。相较于带血管游离植骨对设备、技术的特殊要求、对供区无法避免的较大损伤和植骨术后高发的应力性骨折及局部感染而言，该法简单易行。

正中植骨时所取的平卧体位，与后外侧植骨采用的侧卧位相比更方便，在保证骨折愈合的同时还有效的保护了神经及血管束；减小了术后并发症的发生率。如患者既往有血管损伤史或伤处局部存在瘢痕、植皮或皮瓣时，该法亦比其他方法有优势。该方法的缺点是对骨缺损的长度及是否存在感染有严格的要求，即:正中植骨或后外侧植骨对缺损在125px且无感染的病例效果最好；若在清除感染后造成＞50px的骨缺损亦可适用，但在＞125px的骨缺损和严重感染并存的情况下则不适宜采用，相比之下，带血管的腓骨移植或通过骨段撑开来转移植骨的方法更适用于此种情况。

自体骨髓移植法由Conmelly于1986年首次提出，至今疗效显著。其疗效取决于骨髓中所含的骨祖细胞的成骨能力。骨祖细胞分两种:一种是广泛存在于骨髓和结缔组织中，可在日后分化为多种组织的诱导性骨祖细胞(即未分化间叶细胞)；另一种称之为定向性骨祖细胞，它仅见于骨髓内，并在日后衍变成骨。综上所述，两种骨祖细胞在成骨及促进骨愈合方面起决定性作用，可以使参与骨折愈合的成纤维细胞分化为纤维性骨痂，继而衍变为骨性骨痂，再经过塑型和改建后变为真正的骨组织。

大量实验及临床研究表明，该法对于非感染性胫骨骨折不愈合或延迟愈合的疗效确切且安全性高。唯一需要注意的是所取之骨髓需要通过高速离心和过滤以去掉骨髓中的脂肪组织，否则在移植后极易出现脂肪栓塞。梁雨田等在透视下经皮穿针，将获得的自体红骨髓注入长骨不愈合处，每次30～50ml不等，间隔3～4周，共治疗2～3次，平均在7个月后取得较好疗效。Wilkins等认为自体骨髓移植与自体骨移植相比不仅疗效相同，而且并发症发生率较低。

在自体骨缺乏的情况下可采取异体骨移植术。异体骨移植用于治疗因骨质疏松或骨缺损较大所致的胫骨远端骨不愈合，起到对长骨干的支撑作用。尽管如此，但临床疗效不如新鲜的自体骨移植术。由于异体骨的诱导成骨和免疫原性的物质基础具有相关性，在降低免疫原性的同时也可能降低了骨诱导性，因此该方法并非为骨移植术的首选。

此外，国内还有以大龄妊娠妇女引产的胎儿骨作为移植材料治疗骨缺损的报道。胎儿骨具有骨诱导能力强、排异反应、并发症少的优点，且“骨爬行替代”作用迅速，是异体骨移植中最理想的材料，适用于非感染性骨不连患者，相关文献中所报道的胫骨干骨折不愈合或骨缺损患者在3.5～9个月时间获得骨性愈合。虽然目前该方法在临床上很少应用，但其广泛的材料来源预示了良好的临床应用前景，只是在推广普及之前需要相关部门出台相应法律加以规范，以免成为他人非法牟利的手段。

人工合成骨替代物:在自体骨或异体骨来源受限时，骨移植替代材料就显得尤为重要了。其主要原理是通过自身的降解并逐渐被新生骨替代，因而降解速度将直接影响断端的愈合时间。常用的骨替代物包括:脱钙骨基质(DBM)和胶原蛋白；人工合成材料包括硫酸钙、羟基磷灰石(HA)、三磷酸钙(TCP)、双相钙磷陶瓷(HA/TCP)、生物活性玻璃(BGC)、聚乳酸(PLA)、聚乙烯酸(PGA)、聚乳酸－聚乙醇酸共聚体(PLGA)等。尽管材料丰富，但单独使用时易出现强度过低、吸收塑型差等缺点，故应多种材料联合使用；如能与生长因子或有成骨作用的细胞联合使用则效果更佳。人造骨无骨诱导性、生物活性和免疫源性，与自体骨和异体骨移植相比整体疗效欠佳。

骨组织工程:骨组织工程是以应用工程学和生命科学原理为基础，将支架材料、种子细胞和生长因子相结合，通过体内或体外培养，建造出的有生命活力的仿生骨组织的技术。理想的仿生骨组织应具备以下特点:

(1)在降解速度与新骨生成和骨改建速度相近的前提下可被重吸收；

(2)较易制备和获得；

(3)无细胞毒性，无或较低的免疫原性；

(4)良好的组织相容性。

骨髓间充质干细胞(MSCs)因其具备易获得、高分化、高增殖活性等特点，常在临床及实验研究中作为种子细胞使用。常用的材料包括异体脱钙骨基质、羟基磷灰石、聚乳酸、聚乳酸－聚乙醇酸共聚物、胶原等。其中以异体脱钙骨基质使用较多。刘杰等通过自体骨髓间充质干细胞与脱钙骨基质结合构成组织工程骨，并以此治疗长骨缺损，经过长期的临床试验表明，该组织工程骨不仅修复缺损的效果佳，生物安全性高，而且不会传播疾病，从而降低了院内感染的风险。近年来，学者们已经证实，富血小板血浆(PＲP)中含有的高浓度生长因子可促进骨再生。如能将MSCs与骨组织工程支架材料配合使用，则可加速新骨形成和骨成熟度。

BMP植入:Urist早在1965年提出脱钙骨基质具有骨诱导作用，此外还发现许多属于蛋白类或多肽类物质的细胞生长因子具有促进骨折愈合的作用，基于此，Urist将他们统一命名为骨形态发生蛋白(BMP)。BMP是转化生长因子－β(TGF－β)超家族中的一组多功能细胞因子，是普遍存在于骨基质中的酸性多肽，通过诱导间充质细胞使之聚集、增殖、分化，最终生成骨和软骨组织。BMP的作用机制涉及到产生骨诱导信号以及调节基因表达通路使间质起源细胞分化成成骨细胞。

大量动物和临床试验表明，由BMP诱导产生的骨同样可承受相应的应力作用。随着基因重组技术的使用，已鉴定和克隆出的BMP亚型有20余种，其中BMP－2与BMP－7已被多个国家用于临床治疗。Chalmers等认为在良好的血供环境下，以BMP作为诱导物，间充质细胞作为靶细胞可诱导成骨；若能辅以内、外固定则疗效更佳。

骨皮质剥脱术:骨皮质剥脱术本质上属于主动骨愈合方法，可增强骨折愈合能力，由Judet兄弟于1965年提出。其基本原理是将骨不连处的骨皮质或骨痂剥离为带血运的小骨块或小骨片，并将其包绕于骨断端，以此重启骨的愈合，使骨端迅速再血管化，并起到加速骨愈合的作用。该方法等同于在断端建立了广泛而有效的愈合环境，加速了骨爬行替代过程，其疗效取决于骨不愈合或延迟愈合的类型:如为单纯的间隙较小的骨缺损所致的骨延迟愈合或不愈合则无需手术；如为断端缺损较大所致，须在行植骨术前仔细清理断端、通畅髓腔。

腓骨截骨或切除:该方法是在腓骨对胫骨的轴向负荷起到分离作用这一原理之上产生的，具有操作简单，发病率及花费较低，对未来的治疗不影响等优点；其不能纠正胫骨畸形的缺点可以通过应用外固定支架来弥补。另外，多数学者建议在与骨不连不同的平面截除1.5～62.5px腓骨的同时，配合使用其他固定措施，以防因单独使用该方法而出现的下肢不稳现象。

展望:虽然骨折愈合过程复杂，干扰因素多，但良好的组织血液供应和牢固的内、外固定仍是治疗骨折、促进愈合最基础、最重要的条件。在此基础之上，制定因人而异的治疗方案就显得尤为重要。现今，骨组织工程学及分子生物技术的不断更新为骨折不愈合或延迟愈合的治疗提供了有力保障。未来，胫骨远端骨不连的治疗将朝着精心的治疗方案、先进的微创技术、牢固的生物学固定、科学合理的功能锻炼的方向发展。

作者：河北省唐山市第二医院 周铭

来源：中国矫形外科杂志2014年11月第22卷第22期