肌骨超声在运动康复领域的应用

　　肌骨超声(Musculoskeletal Ultrasound MSUS)是指通过高频超声(3-17Hz)直接观察人体肌腱韧带等软组织、软骨及骨骼表面的病理变化并为临床治疗提供实时的依据。随着如今科技的进步，MSUS能清晰辨认出1mm以内的人体组织，在一定程度上比核磁共振(MRI)检查更具优势，MRI检查仅能呈现肌肉、肌腱韧带、液体、骨组织等在特定时刻的影像。现代高效能的MSUS可以呈现上述相关组织解剖层次清楚的动态影像，临床医生据此能通过超声明确诊断出肌腱韧带断裂、神经血管挤压、肌肉组织挫裂伤、炎性增生渗出和关节内积液肿胀等肌肉骨骼系统问题。因此，人们对超声技术的使用已经逐渐从最初的消化、心血管疾病延伸到肌肉骨骼疾病，临床实际应用已证明，超声是诊断骨关节及其软组织疾病的有效方法，作为非侵入式的诊疗手段，能对肌肉骨骼组织的生理及病理性形态、结构变化做出准确评估并在实时介入治疗的过程中起到有效的引导作用。

　　通过超声成像技术在肌肉骨骼、神经系统疾病诊疗过程中的应用，逐渐缩短康复临床诊疗时间，扩大诊疗范围，为康复治疗提供可视证据，达到反馈性治疗目的。

　　运动康复的工作范畴为解决肌肉骨骼功能障碍和疼痛问题。近年来，随着超声技术的进步，特别是超声高频显像设备（如图1所示）的推陈出新，使肌肉骨骼显像达到了一个新的水平，使得这一手段在临床中得以解决越来越多的问题，超声也就成为运动医学医师聚力于运动损伤研究的一个新武器。

一 肌骨超声在运动医学诊断中的应用

1.软组织损伤

　　超声在软组织损伤方面的应用已经有30多年。利用超声来评价损伤组织的痊愈及再生，减轻疼痛，是超声应用于所有关节的软组织损伤的原理。其他的病理改变，如皮下软组织水肿、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、皮下脓肿、囊性的和实性的皮肤的肿物等，都可以用肌骨超声来描述出来。肌骨超声引导下抽吸目的是进行快速的微生物学的诊断以及进行在软组织感染方面的治疗的设置。

2.骨及软骨

　　肌肉骨骼系统超声在骨皮质以及骨外膜疾病的评价方面有很多的适应症。已经研究出许多不同的用来测量身体不同部位的骨骼的超声诊断方法，其中一些为测量超声信号的传播速度（声波的速度），其他为测量信号的衰减，或者是两者都进行。软骨富有弹性，一般不易发生骨折，由于软骨有透X线的特性，软骨骨折时常规X线拍片不易发现骨折线，利用超声检查可对骨折处进行多个轴向的扫查，可获得多个平面的图像，不受骨折线角度的影响。例如肋软骨具有较好的透声性，在肋软骨未完全钙化的情况下，能够较清晰的显示软骨表面及软骨内部回声，且在软骨骨折时可显示骨折的两断面。软骨超声的检测可以包括软骨折、剥脱性软骨炎，半月板及盂唇撕裂，各种关节炎侵蚀关节软骨引起的软骨改变等。

3.肌腱及韧带

a.肌腱

　　在九十年代，肌骨超声就已经成为肌腱评价的金标准。肌腱滑膜炎检查，肌腱周围炎检查和肌腱断裂检查是肌骨超声的常规检查。采用超声的方法能准确地诊断发生在肩袖、跟腱和胫后腱撕裂伤，而且也有学者对于手屈肌腱发生的异常位置改变和撕裂伤做过相应的研究，Eward等人报道和在人新鲜尸体手标本上实验时，对人为造成的伸指肌中央腱撕裂伤的诊断准确率为100%。超声检查对于近端指关节伸指肌中央腱的损伤，是一种准确有效、重复性强的非侵入性检查。肌骨超声在发现纵向的肌腱撕裂、肌腱半脱位以及突然折断的肌腱方面优于核磁共振，并且可以对肌腱进行动态扫查。利用肌骨超声对肌腱损伤进行检查，可以预先对病人伤指施行阻滞麻醉，这样病人可以耐受伤指关节多次重复的屈曲和伸直改变，同时也可以耐受探头对受伤部位的挤压，以分辨血肿和撕脱的组织，提高诊断的准确性，更加便于反复检查获取最清楚的超声影像。

b.韧带

　　急性韧带损伤：通过比较患侧韧带相对于对侧的增厚和回声减低，可以对韧带损伤进行诊断。陈旧性损伤显示韧带内强回声斑。例如：踝内侧关节间隙＞4mm表明三角韧带损伤。踝关节侧副韧带是由内侧三角韧带(胫舟、胫距前、胫跟、胫距后韧带)和外侧副韧带(距腓前、距腓后、跟腓韧带)组成。踝关节侧副韧带损伤一般为多条韧带同时损伤。外侧副韧带较为薄弱，易受损伤，多见为前距腓韧带损伤。正常侧副韧带声像图表现为中低回声条索状，结构清晰，动态扫查显示张力很大。肌骨超声可较准确地观察踝关节侧副韧带的损伤情况，是诊断其损伤程度的有效手段。

　　又如：正常膝关节前交叉韧带（ACL）在纵断面扫查时呈均匀低回声带状结构，双侧形态、厚度相同；在横切时，股骨外侧髁前交叉韧带起始处滑膜呈光滑线状回声，滑膜周围无异常回声。前交叉韧带损伤多发生于股、胫骨附着处，其次可发生于韧带中部，超声表现为连续回声中断、变细、回声不均、团状、网状强回声或股骨外侧髁处滑膜增厚、增强、不规则等声像图改变。1995年，Chylareck I及P taszn IK先后报道借助间接超声征象：即在背侧面腘窝横切扫查，观察股骨外侧髁ACL起始处滑膜周围有无异常回声区来判断该部位是否有断裂存在，其诊断急性ACL断裂准确性达88%-95%。利用高频超声可以清晰显示膝关节侧副韧带损伤的液性暗区，确定韧带损伤的范围及程度，尤其是陈旧性损伤，因此时损伤局部软组织肿胀已消退，病人仅感到局部压痛，临床上诊断较困难，利用肌骨超声就可以显示韧带损伤的程度、部位及范围，对临床的诊断有决定性意义。内侧副韧带在稳定膝关节的韧带之中最为薄弱，因此最易受伤，其损伤多由于外翻暴力作用于弯曲的膝关节所致，在复合性韧带损伤中亦常见。同时，由于三维超声技术成像能单独显示感兴趣结构的立体形态和内部结构，极大的提高了韧带损伤诊断的准确性。利用三维超声采集了人体结构的三维数据后，运动医学医生可通过人机交互方式实现图像的放大、旋转及剖切，从不同角度观察脏器的切面或整体，这将极大地帮助医生全面了解病情，提高疾病诊断的准确性。

4.关节及肌肉

a.关节

　　肌骨超声现有的分辨率可以检测到健康个体的无症状关节的少量液体。通过研究尸体的踝关节和髋关节可以肯定超声能够发现容量在1-2ml的液体。随着超声技术的发展，高分辨力超声逐渐应用于临床，利用高频超声(≥7.5MHz)可以清楚地分辨出关节内各种软组织结构，Backhaus M等分别应用放射、超声及核磁共振对60例关节炎病人的指关节进行检查，发现超声与核磁共振对于检测关节炎病人的软组织炎症和关节破坏的敏感性均高于X线，对于滑膜炎的检测，超声甚至比核磁共振更敏感。彩色多普勒超声可以提供滑膜内的血流信息。同时，高频超声除了可观察到滑膜病变外，对关节腔积液、关节间隙增宽或缩窄、融合、骨表面破坏和增生也能较好地显示，对于关节附近的肌腱和肌肉组织病变也能清晰显示。超声可以探查肩关节的滑膜结构包括肩峰下-三角肌下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘、腋下滑囊和盂肱关节后囊是否有积液和滑膜肥厚以及肱骨头是否受侵蚀。

b.肌肉

　　肌骨超声可以观测到骨骼肌纤维的极为细致的结构，并且在评定局部及完全肌肉撕裂方面有很明确的作用。可以发现可能的并发症，如疤痕、钙化、骨化性肌炎等。肌肉断裂时超声可显示肌肉断裂的断端范围。应用高频超声可清晰显示皮下组织，各层结构及筋膜肌纤维，为明确诊断及治疗提供可靠依据。

　　局部封闭治疗是运动康复治疗的一种常见手段。现在，人们对于超声应用于外周神经阻滞很感兴趣，已经有关于超声引导下坐骨神经阻滞的描述。坐骨神经在臀下的位置，是界限很清晰的解剖位置，并且利用超声在股骨大转子和坐骨粗隆水平进行定位。其他的学者在应用超声引导与其他阻滞方法进行对比后，证明超声引导使阻滞潜伏期时间的缩短、能够提高阻滞敏感性以及动态的阻滞过程。对于掌指关节以及近端指间关节炎症的患者，肌骨超声引导下的穿刺进针的准确性是96%相比单纯触诊引导下的59%。Terslev L等利用彩色多普勒超声观察关节腔内注射药物治疗RA前后滑膜内血流的变化，发现治疗后滑膜内血流明显减少，病人的症状也明显改善。其研究表明，血流信号可以反映病情的严重程度和药物治疗的效果。

二 肌骨超声在运动康复评价中的应用

　　骨肌超声是一种具有无创伤、操作方便、无辐射等优点的影像技术。超声成像作为一种非创伤性的检查方法，越来越多的被应用于临床及科研之中。国内外已经做过很多研究。史进军等研究结果显示：不同姿态下的多裂肌的厚度成对相关系数均大于97%，不同检查者在不同姿态下的结果差异无统计学意义，即超声检测多裂肌的厚度信度良好。

　　Teyhen等学者应用超声技术对多裂肌形态测量进行重复性测试研究，其结果显示重复性测试为0.87-0.94之间，应用骨肌超声评估肌肉、韧带和肌腱的厚度及横截面积是一种常用的方法，但是测量的结果可能受到不同因素的影响。张志杰等通过肌骨超声对髌韧带厚度和横截面积进行评估，主要目的为进行应用肌骨超声测量髌韧带厚度及横截面积的重复性测试信度研究，并观察髌韧带形态学变化（厚度及横截面积）。结果表明此技术的重复测量系数为0.89-0.96，具有较高的可信度在对肌肉形态的观察方面。郑永平等的研究认为在康复治疗中，运动的类型和强度是防止修复的肌腱受到再损伤的关键。治疗师通常根据肿胀、炎症反应等临床症状来定性评估病人的康复训练适当与否。该研究采用了7.5MHz的线阵型超声探头，对等长收缩下修复跟腱的应变进行了测量。

三 小结与思考

　　随着超声技术的进步和高频探头的不断更新，其详细的浅部组织解剖成像功能可以有效地评估肌肉骨骼系统。加之设备的小型化和价格的降低，越来越多的运动医学专家注意到超声在肌肉骨骼系统应用的潜力，未来将会有更多的医师开始逐步应用肌骨超声诊断和治疗肌肉骨骼的问题，从而提高治疗手段，客观评价效果。

作者：胡英琪先生，国家体育总局体育医院康复医学科主治医师