  大柴胡汤（部分节选） 1.方证对应与抓方证的特征性症 大柴胡汤方 本方是小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄。因已并见阳明里实，故去人参壅补、甘草甘缓，而加大黄攻里以下阳明实热，枳实以开破心下痞坚，芍药以治腹满痛。方中大黄合枳实，为小承气汤法，可治阳明里结之承气汤证。因不用厚朴，且大黄仅用二两（小承气汤大黄用四两），故泻下作用不及小承气汤，主治小柴胡汤证并阳明里实之轻者。 方中枳实用四枚，而小承气汤枳实用三枚，说明大柴胡汤开心下痞坚作用较强，故可治心下急、心下痞硬、满痛之证。 大柴胡汤证  胡希恕先生认为： 第一，外感发热，汗出而发热不解，大多现小柴胡加石膏汤证，或大柴胡汤证，或大柴胡加石膏汤证。并强调，外感表解而热不退，若大便干，舌苔黄，用大柴胡汤有捷效。 第二，心下痞硬、满痛，皆心下急之类，为应用大柴胡汤的要症。（《经方传真》）陈慎吾先生认为：“ 凡小柴胡汤证而里实拘急者，无不宜之，故主治甚广也。”（《陈慎吾伤寒论讲义》）陈先生所说的“拘急”当属于心下脘、腹部拘急。大柴胡汤证的特征性症（主证） 外感病，小柴胡汤证而现舌苔黄，大便干燥者，则为大柴胡汤证。凡杂病，只要见胸胁苦满，口苦咽干，心下急（ 痞硬、满痛、拘急），大便偏干者，即可辨为大柴胡汤证。 2.辨方证的疑难点 大柴胡汤所主下利的特征：关于大柴胡汤所治的下利，刘渡舟先生明确指出：“ 这种下利就不是一般的腹泻了，而是……痢疾。”并说：“ 胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。”（《刘渡舟伤寒论讲稿》）这一点，胡希恕先生在讲课中强调：这个病，“ 就是急性痢疾”。急性痢疾如果有发热，或者恶心、呕吐，就用大柴胡汤。有口臭感者，用大柴胡汤加石膏。（《胡希恕伤寒论讲座》） 3.方的结构与拓展证——扩展应用的思路 从方的结构分析，大柴胡汤方中柴胡合芍药、枳实，为四逆散法，可治阳郁不伸之四逆散证，也可治气火内郁，心中烦躁，大便干燥之郁证。方中黄芩、芍药、枳实、大黄合用，寓后世芍药汤法，可治疗急性痢疾见腹痛、下利不爽、里急后重者。 4.几点特别体会 （1）关于大柴胡加石膏汤：胡希恕先生特别重视大柴胡加石膏汤，他强调：“ 外感表解而烧不退，有柴胡证，多宜小柴胡加石膏汤。若大便干，舌苔黄，已非上方（小柴胡汤）所能治。与本方有捷效。”（《经方传真》）遵照胡希恕先生的经验，我们在临床上但凡见大柴胡汤证，只要再现口干或渴者，就用大柴胡加石膏汤，的确有很好的疗效。如上述治感冒“ 徐某某，男，46 岁”案、“ 刘某某，女，38 岁”案；治外感发热“董某某，女，22 岁”案、“肖某，女，18 岁”案；治带状疱疹“李某某，男，50 岁”案；治郁火胃胀“赵某某，女，55 岁”案等，均是用大柴胡加石膏汤的有效验案。 （2）胡希恕先生用大柴胡汤治喘的经验：胡希恕先生根据《伤寒论》第36 条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”；以及第208 条、218 条“腹满而喘”者，用承气汤下之的原则，善用大柴胡汤治喘。具体手法是，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗以瘀血为主因的哮喘，其症为：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。如上证又见腹胀满，大便难通者，则用大柴胡汤合桃核承气汤。（《伤寒论通俗讲话》）这是对大柴胡汤的一种创新用法。英雄所见略同，刘渡舟先生也用大柴胡汤治喘，如上述先生用于治疗喘之“ 贾某，男，46 岁”案。根据两位先师的经验，我们在临床上试用大柴胡汤治疗哮喘，发现有很好的疗效，如前述治疗哮喘“吴某某，男，60 岁”案即为一例。 （3）刘渡舟大柴平胃草果煎：刘渡舟先生根据《医宗金鉴·杂病心法要诀》疟疾治法中所载“ 因食而病疟者，则痞闷、噫气、恶食，宜小柴胡合平胃散加草果清之”；“ 凡疟疾有里不清，便硬者，宜大柴胡汤加芒硝、厚朴、草果、槟榔下之”之法，组成草果大柴平胃汤（一名大柴平胃草果煎），其组成为：草果、槟榔、厚朴、陈皮、苍术、柴胡、黄芩、半夏、生姜、白芍、枳实、大黄、大枣。治疗胆囊炎、胆石症等病表现为肝胆湿热，症见胁下痛，大便燥结，口苦，苔黄极厚腻者。现整理其医案一则如下。 宋某某，男，53 岁。1999 年6 月10 日初诊。素有胆结石、胆囊炎，近来胸胁剧痛，甚则倒在地上打滚，口苦，恶心，大便燥结，一周未解。舌红赤，苔厚腻黄白相兼。此湿热阻塞肝胆，三焦气机不通而疼。用草果大柴平胃汤，处方：草果4g、槟榔10g、厚朴10g、陈皮12g、青皮12g、苍术10g、柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生姜3g、白芍15g、枳实10g、大黄6g、片姜黄12g、橘叶10g。7 剂。服药后泻大便2 次，疼痛大减。用上方减大黄量为3g，继续服7 剂而愈。如上述“ 用于治疗胆囊炎”中介绍的“宋某某，男，53 岁”案之第二诊，即用了草果大柴平胃汤。我们在临床上常用刘渡舟先生这一方法，治疗大柴胡汤证兼湿热而舌苔厚腻者，有很好的疗效。 本文摘自《跟刘渡舟学用经方 》/ 张文选，王建红著. —北京：中国医药科技出版社，2019.6ISBN 978-7-5214-1095-2 本书在当当、亚马逊、中国医药科技出版社京东旗舰店、天猫旗舰店均有销售 注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！一切遵医嘱，切不可给自己妄下诊断。 杏林墨香 |
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