孩子腹痛来诊，医生这一简单动作，救回了他的“下半生”！

*仅供医学专业人士阅读参考

体格检查的“充分暴露腹部”不只是纸上谈兵

 

一阵阵“叮铃铃”“叮铃铃”急促的铃声，瞬间惊醒了熟睡中的值班医生。电话那头传来了“王医生，我这里是急诊抢救室，这里来了一个腹痛的孩子，疼得死去活来”。本来还有点迷糊的王医生，一下子清醒过来了，赶紧穿上衣服，套上白大褂，小跑着去抢救室。一边跑，一边瞄了一下手表，凌晨5点多，脑海中还快速地转悠着腹痛的鉴别诊断。

跑到急诊抢救室后，映入眼帘的是一个面色苍白、身体瘦弱的高个男孩，佝偻的身子，躺在抢救室病床上，地上还有一大滩呕吐物。旁边是一旁满脸焦急的父母亲，围在男孩旁边，紧张得手足无措。

“到医院了，就不用担心，一切有我们医生在”，王医生一边安慰着家属，一边问：“孩子具体什么情况能说一下吗？”

男孩腹痛越来越厉害

原来男孩大概凌晨2点多开始肚子痛，疼痛部位主要是右下腹，一开始还能忍住，后来慢慢地越来越严重，大概4点多时把男孩父母叫醒了，男孩父母一看孩子疼得那么厉害，赶紧把孩子送来医院。

王医生仔细地评估男孩的生命体征，发现还是平稳的，心里稍微放心点。问男孩哪里痛，这时孩子已经痛得不愿意说话了，指着自己的腹股沟区。王医生心里咯噔一下，“难道急性阑尾炎穿孔了？”

后仔细、反复进行了腹部查体，腹部软，无明显腹胀，也未见肠型及包块，麦氏点未触及包块，腹股沟区也未触及包块，麦氏点轻压痛，无反跳痛。男孩痛得如此厉害，但腹部体征似乎没有那么明显，要不先赶紧查个腹部CT看看情况。

王医生正开着检查单，突然想到腹痛会不会并不是腹部的问题，而是其它系统的问题。糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、睾丸扭转、暴发性心肌炎、疝气等在王医生的脑海中转悠。血糖正常，排除糖尿病酮症酸中毒；心电监护仪上显示心电图未见明显异常，可以查一下心肌酶谱、肌钙蛋白等检查……

王医生迅速走到男孩边，脱下男孩裤子，暴露整个会阴区及下肢，双下肢未见到明显瘀点瘀斑。给孩子做了个阴囊抬高试验，结果阳性！总算找到了孩子腹痛的原因，还没来得及松一口气，心又提起来。

为保睾丸，进行紧急手术

一边呼叫了紧急睾丸B超，一边紧急呼叫泌尿外科急会诊，现在可是要争分夺秒保卫蛋蛋啊！兄弟科室都非常给力，B超结果很快出来：右侧睾丸外形增大，回声减低，CDFI未见明显血流信号，右侧睾丸扭转可能性大。

泌尿外科医生也很快就到了，一看小孩情况及专科检查，立马跟家属商量，需要急诊手术，晚了睾丸可能保不住。

图1 患儿腹部B超（作者提供）

经过紧张的手术，男孩的蛋蛋总算保住了。

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图2 患儿术中（作者提供）

经过这次惊心动魄的经历，王医生对于腹痛的鉴别诊断也有了一定的心得。

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1、充分暴露腹部，解开尿布或裤子，充分暴露腹股沟区及下肢，避免遗漏嵌顿疝、睾丸扭转及过敏性紫癜。

2、对于腹痛，我们还要区分内科性腹痛与外科性腹痛

表1 内科性腹痛与外科性腹痛（作者提供）

3、不能光想着腹部这个局部问题，还应考虑到全局，其他各个系统也会引起腹痛。

接下来，随笔者一起再来复习一下睾丸扭转。

一起复习睾丸扭转

 ■ 睾丸扭转

睾丸扭转由于精索扭转（testicular strangulation），睾丸和附睾发生急剧的血流障碍以致梗死或坏死，常误诊为急性睾丸炎和附睾炎。有些不明原因的睾丸萎缩亦系本症之后果。多见于青年，但近年在幼儿尤以新生儿的发病数增多。

精索扭转可发生于三个部位：①扭转发生于固有鞘膜之外，新生儿多数属此型，睾丸及鞘膜均发生梗死；②鞘膜内扭转多见于青少年，睾丸系膜过长可能是诱因；③扭转位于睾丸与附睾之间，与两者间结合不完全有关（如下图）。

图3 睾丸扭转（作者提供）

任何一侧睾丸均可扭转，偶有双侧者。根据Watson的经验，新生儿睾丸扭转（testicular torsion）左侧者常是顺时针方向，右侧是反时针方向。

特发性睾丸梗死（idiopathic infarct of the testicle）不伴精索扭转，常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝，也见于臀产伤后。有些病例出生后就有睾丸梗死，可能是宫内扭转后自然复位。

 ■ 临床表现

睾丸扭转后突发局部剧痛，常向腹及腰部放射，并有恶心、呕吐及发热，可误为睾丸及附睾炎症、嵌顿疝，甚至腹腔内疾患。阴囊皮肤充血、水肿、发热。由于提睾肌痉挛及精索的短缩，睾丸被提到阴囊上部。阴囊肿大，皮肤水肿，压痛显著。轻度扭转仅引起轻度不适，伴有间断性积水。

新生儿及小婴儿的睾丸扭转常无痛苦，扭转的睾丸增大、变硬，但无压痛。阴囊内容常与其壁粘连，并透过皮肤可呈蓝色。

 ■ 诊断及鉴别诊断

近年来，有人报告用超声血流图，超声听诊器和核素99mTc扫描等方法诊断睾丸扭转。间歇性鞘膜积液伴有轻度压痛者，可能发生过不完全扭转。

睾丸扭转与睾丸肿瘤之鉴别在于有疼痛，皮肤红肿者多系睾丸梗死，而与睾丸及附睾炎之鉴别在于后者发病缓慢，当托起阴囊时疼痛减轻。反之，在睾丸扭转时移动或提起阴囊时疼痛加重。超声观察睾丸实质内血流灌注是最准确的诊断与鉴别诊断方法。

 ■ 治疗

确诊后应即进行手术治疗，扭转后4~8小时内睾丸尚有保留的希望。除时间外，精索扭转的度数也与睾丸能否存活有关。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若睾丸及附睾已坏死则切除。

也有医者提出一侧睾丸扭转坏死切除，对侧存在扭转风险，可同时做对侧睾丸固定，避免唯一的睾丸再次扭转坏死。

参考文献：

[1]胡亚美，江载芳，申昆玲等.诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社.2015.