中医大夫看病需要明确的三个问题

原创 樊经洋 北京平心堂中医门诊部 2022-11-13 18:00 发表于北京

作为一名中医大夫，要在有限的时间里，尽可能把握住患者的生命状态、疾病状态。“这个病是什么？这个病从哪儿来？这个病要到哪儿去？”

只有把这三个问题贯穿起来，才能够准确地认识疾病发展变化的全过程。

情状：这个病是什么？

“有者求之，无者求之”

疾病是一个动态发展的过程，此时此刻，患者向你展现出来的真实情况，就是他的“情状”，也是我们能把握的、最重要的材料。

中医学有八纲“表里阴阳寒热虚实”，“表里”是让我们要知道“病之所在”，还得明确这个病“不在哪儿”。

《伤寒论》里有一个非常重的病，叫“结胸”，邪气和水饮抟结在胸。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。”

邪气侵袭人体，它本来在表，治疗时把邪气散出去，人就好了。可是这个大夫没有去分析病在表还是在里，就用泻下药，结果“热入因作结胸”，酿成了很严重的大病。

从这个例子就可以看出来，医生在望闻问切的时候，不但要确定这个病在哪儿，还要同时判断出来它不在哪儿。有病的地方，我们要去对治；但是没病的地方，不但不能妄动，还要尽量去保全它。

情由：这个病从哪儿来？

天地自然之常变、人体生命之常变

01

天地自然之常变

人体生命不可能脱离自然时空来存在，所以我们对疾病的考察，也从来都不脱离对天地自然常变的把握。

什么是常？

自然界有四时寒暑

自然之常：四变之动，脉与之上下

春天是气机升发的时候，自然界的阳气在地底下藏了一冬天，这时候都在往上走；人体的气机，也在一个从下向上走的状态，春季病在头，所以春天很多人出现头疼、流鼻血的症状，这就是气往上走的原因。

光知道春天还不够，我们还要知道这时候没到春分，自然界的阳气还没能到跟阴气抗衡的时候，只有到了春分阴阳气才算势均力敌，所以这时候“乍暖还寒”，在临床上能看到很多风寒感冒的患者，都是对“常”的认识。

什么是变？

自然之变对人体的影响

中国传统文化里讲六十甲子，中医讲五运六气。听起来挺玄的，其实它们讲的都是最简单的一个道理：真实的世界不是按照一成不变的程序走的，它总是蕴含着很多的变数。而这些变数，往往会对人体生命状态有深刻的影响。

自然之变：五运六气——亢而无制、非时而起

主气为常，客气为变

拿今年壬寅年来说，是木运太过之年，上半年少阳相火司天，下半年厥阴风木在泉。中国人说“风借火势，火助风威”，这句话在今年的气候里反映的特别明显。

·终之气（主气太阳寒水，客气厥阴风木）——“非时而起”

冬季阳气应藏于地下，但因在泉之气为厥阴风木，自然界呈现出阳气扰动不藏之相。冬行春令，应冷不冷，人受到自然气化的影响，阳气发散、内里不足，“冬不藏精，春必病温”。

冬天寒冷是保护阳气更好地潜藏

冬天，自然万物的阳气都潜藏于下，那么这时候来一场茫茫大雪，把这些草木都覆盖住，蛰虫也藏起来了，实质是以水冰地坼来保护万物的阳气潜藏在地下。所以冬天冷是正常的，下雪也是正常的，不可怕。

暖冬不利于人体精气的潜藏

冬天该冷不冷，该下雪不下雪，反而很暖和。人体的精气，随着自然界应寒不寒的气候，无法潜藏到里边、潜藏到下焦，藏不住就发越于外。在冬天的时候没有什么感觉，但到了春天，自然界阳气升发的力量起来了，而冬天的时候精气都发越出去，没有储藏在里边，精气不足以承受这种自然界的温热之气，这时候就很容易发成温热类疾病，甚至是温热类的疫病。这就是吴鞠通说的“冬不藏精，春必病温”。

作为中医大夫，在通晓了春温夏热秋凉冬寒的“常”之外，还要知道自然界往往有这种应热而反寒、应寒而反热的“变”，它们作为“非时之气”，更容易侵袭人体而发病。

02

人体生命之常变

病人之“常”：素体禀赋、旧疾病根

病人之“变”：七情变动、起居失宜

“北方人所眠火炕，南方人用之，体质阴虚者，多深入火气，每致生疾。吾邑张侯舫孝廉维，留寓京师，久卧火炕，遂患咳嗽。医者误谓肺虚，投以五味子、五倍子等药，竟至殒命。” （陆以湉《冷庐医话》）

中医学把病因分成外感、内伤两大类，这话说起来很明确。但是细分起来，外感有感时令来的，也有早就感受了外邪、一直没发出来，到节气变化的时候发出来的，还有素体禀赋不足、或者本来就有内伤病的，突然又感受了外邪。

内伤有情志伤身的，有饥饱伤身的，有作息不调伤身的，还有两个、三个原因叠加在一起的。

当病人到了你面前，所反映出来的这种疾病状态，必然有它的根源。这种根源可能是单纯的一个，也可能是几个合在一起的。那么医生望闻问切只是一个结果，它们的背后，是医生对天地自然、对人体生命正常状态和异常状态的理解和把握。

情势

这个病要到哪儿去？

在进行诊断的过程中，不光要知道病从哪儿来，还要知道病到哪儿去（也就是它的发展趋势）。病有越来越重的，也有越来越轻的，有时候看着重了，其实是转轻了；有时候看着轻了，其实是加重了。

如：外感病，它的大体发展趋势是从外边往里边走的，像很多人感冒，开始一两天就是打喷嚏、嗓子疼、全身怕冷，但是过了一两天，他开始不想吃东西了、人也没精神了，这就是一个病邪从外往里走的过程。

所以，中医所谓望闻问切四诊，只是一个工具。我们进行四诊的根本目的，是为了尽可能把握疾病在此时此刻的真实情状，了解它从何而来、往何处去。只有对疾病的发生、发展、变化过程有深刻的了解，才能准确地找到其中机要关键之处，来为患者解除病患。