视频分享 | 伤寒夹滞发热辨治

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病例简述

    何同学，男，17岁，节假日期间因饮食不节、感受风寒、精神骤然放松诱发发热，热势不甚，近一个月体温37.5℃上下波动，缠绵不退。

    当地医院检测血分析正常，予抗病毒药物治疗出现腹泻，体温反升超过38℃，后又行针灸治疗，症状稍有改善，但仍然低热不退。刻症口干口苦，胃脘压痛程度较轻，舌暗红苔黄厚腻，脉浮滑。大便2日一行，质烂黏腻，胃纳较前差，眠差。

    服药一剂后胃纳恢复有饥饿感，患者自觉头脑清醒，胃中不痛；服药三剂后体温恢复正常范围。

病案分析

1. 《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。本条论述的痰热互结之小结胸病何同学是符合的，首先饮食不节诱发，吃了很多牛肉丸，脉滑苔厚腻，痰热互结是有。第二发烧呈间歇性，用了阿比多尔腹泻，体温升高，伴有胃脘痛。

2. 分析症状。首先感受风寒，但是病人不一定是典型外感，主要是消化系统的问题：胃脘痛和腹泻。第二，发烧也不一定是典型的外感病，太阳病、少阳病、阳明病都会有发热，要结合其他症状分析。比如何同学是有口干口苦，发热间歇性发作，提示有少阳病；何同学大便两天一次质黏腻不顺畅，伴有发热提示阳明病；所以可以考虑通因通用，借助攻下来消积导滞。

3. 中药处方使用小柴胡汤，合用小陷胸汤，同时加了虎杖、莱菔子、神曲帮他消积导滞。

    大家知道有个中医名词叫做夹滞伤寒，吃的太饱了不消化，又受了一点寒邪，休息也太好，食积便郁而化热，要以通为主。

4. 我们拓展一点小柴胡汤证的加减运用：96条说：若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；意思是说少阳病如果有发热，可以结合解表的药物和煎服法。

当患者既有少阳证又有太阳证的话有三种处理模式：

第一，如果表证不太明显，小柴胡汤本身的发汗作用就可以治疗：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

第二，如果是表证比较明显，那我们直接加上桂枝。

第三，就是柴胡桂枝就两个方合起来，各取 1/2 的量，就是我们讲的柴胡桂枝汤证。

5. 夹滞伤寒，枢机不利，寒郁化热，挟有痰湿，寒温并用。

留点机会给患者，避免过度治疗。