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医学指导：心血管科 王伟教授 文/陈奕君、康亮 冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或存在心肌缺血客观证据的临床综合征。CMVD具有发病率高、诊断率低和复发率高的特点。一项大型的美国多中心研究表明，由于疑似心绞痛和/或负荷试验阳性而选择进行冠状动脉造影的患者中，近 39% 患者为非阻塞性冠状动脉疾病，且与男性（30-50%）相比，女性的发生率更高（约50-70%）[1]。在 iPOWER 研究中[2]，963 名非阻塞性冠脉疾病且有症状的女性中，有 26% 的患者冠状动脉血流速度储备 (CFVR) 出现了不同程度的下降。 冠状动脉微血管病在临床分类方面可分为以下 3 种类型：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（原发性微血管心绞痛）、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（包括稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、急诊PCI后CMVD）以及其他类型的CMVD。其中医诊断认识如下：CMVD病变属于中医的“胸痹”范畴，主要症状表现为胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧。诱因常与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关[3]。其病机为本虚标实，本虚为肺、脾、肝、肾亏虚所致的心脉失养，标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉所致[3]。 由于冠状动脉微血管的结构和功能不同于心外膜下冠状动脉，治疗冠心病的传统有效药物不能外推至CMVD，可有效治疗心绞痛的硝酸酯类药物对于微血管性心绞痛疗效甚微。近年来，中医药治疗CMVD的临床研究陆续发表，显示出中医药在缓解微血管心绞痛、改善生命质量具有良好疗效。在中医治疗方面，又包括药物治疗和非药物治疗两个方面，分述如下： 药物治疗 （1）益气活血法 活血化瘀药多选用丹参、川芎等，而补气药中，黄芪用之最频[4]，盖取其益气扶正之效也[4]。黄芪、川芎、丹参三药合用，则气血同调，攻补兼施，另佐以柴胡疏肝解郁，调理气机，多能收效。 （2）行气活血法 多用柴胡、枳壳之属疏通周身气机，以瓜蒌、薤白理气化痰，宽胸解郁，另少佐丹参、红花之属，终奏气机条达，血行顺畅之功[5]。 （3）搜风通络法 基于吴以岭院士脉络学说，脉络绌急，血行迟滞者，当搜剔疏通，以助血行。多以虫类药为主破血通络，加用人参大补元气，冰片芳香走窜，并少佐大黄通腑下气，荡涤余邪，正邪兼顾[6]。 （4）温阳通脉法 阳气根于肾，温补肾阳以助心阳乃本法之要义。方选二仙汤加减，以淫羊藿、仙茅补肾壮阳，配合活血化瘀之品，交通心肾[7]。 （5）芳香温通法 芳香中药具有行气解郁，活血通脉之功效。常选用麝香、冰片、檀香、高良姜等提取挥发油成分后或含服、或喷于舌下，对改善冠脉微循环障碍，缓解胸闷不适有所帮助。  非药物治疗 （1）导引法 中医健身气功是中医独具特色的治疗方法，具有“调身、调心、调神、调息”的多元调治功效，在心血管疾病的辅助治疗与恢复康养中均发挥着独特的作用。长期坚持八段锦、太极拳等训练不仅可以条畅情志，增强运动能力与免疫力，还可以改善冠脉微循环障碍，缓解临床症状。 （2）经-穴体外反搏法 经穴体外反搏是指在中医整体观指导下，基于脉络学说和气血脉理论，将中药制品放置在特定穴位，通过心电反馈，借助体外反搏囊套对穴位实施规律的机械按压和有效刺激，产生与心跳脉搏、经络传感、气血津液循行一致的生物共振，从而达到行气活血通脉、益气养血复脉的作用，是集被动运动、经穴刺激、血流动力学效应及神经体液调节作用为一体的全息综合治疗，是中医内病外治的拓展。临床研究及我院临床实践均证实，经穴体外反搏对改善冠状动脉微血管病具有潜在疗效[8]。 总结 冠状动脉微血管病的存在，降低了患者生活质量，打击了治疗信心，且对长期预后产生了不良影响。而中医药具有多通道、多靶点、多环节、多效应的治疗优势，有望在改善症状方面发挥更大的作用。 参考文献： [1] Pepine C J, Anderson R D, Sharaf B L, et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood Institute WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(25): 2825-32. [2] Mygind N D, Michelsen M M, Pena A, et al. Coronary Microvascular Function and Cardiovascular Risk Factors in Women With Angina Pectoris and No Obstructive Coronary Artery Disease: The iPOWER Study[J]. J Am Heart Assoc, 2016, 5(3): e003064. [3] 张伯礼，吴勉华. 中医内科学[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2016. [4] 龚胜兰,范雅雯,牟雷,朱瑾娴,丘雪莹,吴玮,赵杰,张天奉.中医药治疗冠脉微循环障碍用药规律的数据挖掘[J].中药新药与临床药理,2021,32(11):1731-1736. [5] 王贤良，苏立硕，毛静远，等.理气化痰活血方药对大鼠冠脉微血管血栓形成及阻塞的影响[J].中国医学科学院学报，2016,38(3):260-264. [6] 赵梦瑜,王凯,赵留庄.中医药治疗冠状动脉微循环障碍的研究进展[J].中国临床医生杂志,2018,46(11):1282-1285. [7] 杜廷海,程江涛,陈彦.经穴体外反搏治疗冠心病心绞痛的理论探讨[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(30):211. [8] 郑翠婷,李荣,张梓洁,赵新军,褚庆民,李嘉琪,冷秀玉.经-穴体外反搏改善冠状动脉微循环障碍的可能机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(23):3985-3988. 专家简介  王伟，主任医师，二级教授，博士生导师。广州中医药大学校长，国家中医药管理局中西医结合药理学重点学科带头人，证候与方剂教育部暨北京市重点实验室主任。首届岐黄工程首席科学家，首届岐黄学者，吴阶平医药创新奖获得者，入选国家千百万人才工程，国家级“有突出贡献中青年专家”，国际欧亚科学院院士。担任中国中西医结合学会副会长、中国研究型医院学会中西医结合新药创制专业委员会主任委员、国家药典委员会委员等学术兼职。 从事教学、科研及临床30余年，主要从事心血管病的中医防治基础与临床研究，新药研发工作。先后主持国家973计划项目、国家重点研发计划、国家自然科学基金重点项目等国家级科研课题10余项，发表第一/通讯作者论文321篇，含SCI 111篇，获国家科技进步二等奖3项（1作2项，2作1项）、省部级一等奖3项（1作），获发明专利9项，作为临床研究主要负责人研发的清肺排毒颗粒获新药证书并已上市，研发并转让复方中药新药1个，3个单体药已完成成药性评价。对心血管病、代谢性疾病的中医药防治具有丰富的临床经验，尤其擅长冠心病、慢性心力衰竭、高血压、高血脂症、糖尿病及其并发症、慢性胃病和呼吸系统疾病等内科病的中医治疗。 出诊安排：周三下午，门诊南楼岭南名医门诊。 温馨提示 |
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