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寒温相承宗一脉 叶吴本是经方家—— — 叶天士、吴鞠通活用经方的思路与启示 李心机 2 加减化裁用变方 加减化裁是指在原方的基础上， 进行加减活用，并具有一定的规律性。 2.1 炙甘草汤加减化裁 炙甘草汤又名 复脉汤， 见于赵开美翻刻的宋本《伤寒论》第 177 条炙甘草汤方后注： “一名复脉汤”。第 177 条原文如下：伤寒， 脉结代， 心动悸， 炙甘草汤主之。甘草四两炙， 生姜三两切， 人参二两 ， 生地黄一斤， 桂枝三两去皮， 阿胶二两， 麦门 冬半升去心， 麻仁半升， 大枣三十枚擘。上九味， 以 清酒 七 升， 水八升， 先煮八味， 取三升， 去滓， 内 胶烊消 尽， 温服一 升， 日 三服。 一名 复脉汤。 炙甘草汤在《伤寒论》中用于治疗虚人外感、营卫不足。 感邪后， 患者反应不敏， 发热恶寒不明显，只是感到倦怠、心悸不安、心中空虚动惕， 按脉时， 可见结代。 仲景用人参补五脏， 安精神； 用桂枝、生姜、炙甘草、大枣（桂枝去芍药汤）外调营卫以疏表邪， 内和气血以温心阳； 用生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁滋液养阴以补心血。 叶天士在《临证指南医案》与《未刻本叶氏医案》中， 根据自 己 对此方的理解， 以益阴生津为主， 对炙甘草汤进行改造， 更多以生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁为主干。 如《临证指南医案》载：张， 脉数虚， 舌红口 渴 ， 上腭干涸 ， 腹热不 饥， 此津液被劫， 阴 不上承， 心下温温液液， 用 炙甘草汤。炙甘草、阿胶、生地、麦冬、人参、麻仁。 某氏， 心 中 烦热， 正值经来而 热渴 不 已， 若清肺气大谬。 用 复脉法 ［ 3 ］ 364 。炙甘草、生地、阿胶、麦冬、枣仁、蔗浆。 又， 《未刻本叶氏医案》载：营阴 枯槁， 心悸嘈杂咳嗽。炙甘草汤去参、姜， 加牡蛎、白 芍［ 4 ］ 20 。 叶天士加减化裁炙甘草汤， 用于治疗虚劳、 咳嗽、吐血、中风、头风等， 相关医案百例以上。 吴鞠通将叶天士医案有关炙甘草汤的应用提炼、升华， 成为《温病条辨》中的加减复脉汤。 《温病条辨· 下焦篇》第 1 条：风温、温热、温疫、温毒、冬温邪在阳 明 久羁， 或已下， 或未下， 身 热面赤， 口 干舌燥， 甚则 齿黑唇裂，脉沉实 者， 仍 可下 之； 脉虚 大， 手 足心 热 甚 于 手 足背 者， 加减复脉汤 主之…… 炙甘草六钱， 干 地黄六钱， 生白 芍 六钱， 麦冬五钱不 去心 ， 阿胶三钱， 麻仁三钱 ［ 1 ］ 76-77 。 本方是炙甘草汤去人参、桂枝、大枣、生姜等温养阳气的药物， 加益阴气的白 芍。 煎服方法为： “煮取三杯， 分三次服。 剧者， 加甘草至一两， 地黄、白芍八钱，麦冬七钱， 日 三夜一服。” 吴鞠通曰 ： “复脉汤复其律液， 阴复则阳留”“去参、桂、姜、枣之补阳， 加白 芍收三阴之阴， 故云加减复脉汤。 在仲景当日 ， 治伤于寒者之结、代， 自 有取于参、桂、姜、枣， 复脉中之阳； 今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。 用古法而不拘用古方， 医者之化裁也。” ［ 1 ］ 76 吴鞠通《温病条辨》中的加减复脉汤是源自 叶天士《临证指南医案》中的一条记载：张， 五五， 劳倦内 伤 ， 温邪外受， 两月 不 愈， 心 中温温液液， 津液无以 上供， 夜卧喉干燥， 与 复脉汤 去姜、桂、参， 三服后可加参 ［ 3 ］ 329 。从叶天士对炙甘草汤的灵活运用中可以看出其对仲景学问的深入理解。 他能从“阴虚”病机中， 想到炙甘草汤， 从炙甘草汤中化裁出 育阴潜阳的系 列方剂， 足见其触类旁通、举一反三的能力， 值得我们学习。 《温病条辨》中的若干条文是吴鞠通在梳理《临证指南医案》的基础上提炼升华而来。 关于这一点，吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 35 条中曾言： “推叶氏心灵手巧， 精思过人， 案中治法， 丝丝入扣， 可谓汇众善以为长者， 惜时人不能知其一二， 然其法散见于案中， 章程未定， 浅学者读之， 有望洋之叹， 无怪乎后人之无阶而升也。”［ 1 ］ 32为使后人学习 叶天士有路可循， 吴鞠通“拾其大概、粗定规模”， 对于“精妙甚多，不及备录”者， 提醒学者“仍当参考名 家， 细绎叶案，而后可以深造。”［ 1 ］ 32 吴鞠通根据叶天士在应用复脉汤治疗阳亢不潜诸症时习 惯选用潜阳类药物， 如牡砺、石决明 、鳖甲 等， 提炼、升华为《温病条辨· 下焦篇》的系列复脉汤： 如第 9 条的一甲 复脉汤（加减复脉汤去火麻仁， 加牡蛎一两）， 第 13 条的二甲 复脉汤（加减复脉汤加生牡蛎五钱， 生鳖甲 八钱）， 第 14 条的三甲 复脉汤（二甲 复脉汤内加生龟板一两）。 2.2 半夏泻心汤加减化裁 2.2.1 半夏泻心汤去甘草干姜加杏仁枳实 《临证指南医案》载：胡，不饥不食不便，此属胃 病。 乃暑热伤气所致。味变酸浊， 热痰聚脘。 苦辛自 能泄降， 非无据也。半夏泻心汤去甘草、干姜， 加杏仁、枳实［ 3 ］ 338 。 吴鞠通把叶案此条提炼、升华为《温病条辨· 中焦篇》第 39 条：阳明 暑温， 脉滑数， 不食不饥不便， 浊痰凝聚， 心下 痞者， 半夏泻 心 汤 去人参、 干姜、 大枣、 甘草 加枳实、杏仁主之 ［ 1 ］ 54 。 2.2.2 人参泻心汤 《临证指南医案》载：蔡， 阳 虚挟湿， 邪热内 陷， 所以 神识如蒙。 议用泻心法。人参、生干姜、黄芩、川 连、枳实、生白 芍［ 3 ］ 352 。 吴鞠通把叶案此条提炼、升华为《温病条辨· 中焦篇》第 54 条：湿热 上焦未清， 里 虚内 陷 ， 神识 如蒙， 舌 滑， 脉缓， 人参泻心汤加白 芍主之。里虚， 故用 人参以 护里阳 ， 白 芍以 护真阴 ； 湿陷于里， 故用 干姜、枳实 之辛通； 湿中 兼热， 故用 黄芩、黄连之苦降 ［ 1 ］ 62 。 半夏泻心汤见于《伤寒论》第 149 条， 原方还有干姜、大枣、甘草。 半夏泻心汤原方本有人参， 此处吴鞠通应将处方命名为白芍泻心汤或枳实泻心汤才更合理。 2.2.3 半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草， 加枳实、生姜 《临证指南医案》载：某，误下， 热陷于里而成结胸， 所以身 不大热， 但短气胸满烦躁， 此皆邪热内 燔， 扰乱神明 ， 内 闭 之象。棘手重恙，仿仲景泻心法。 备参未议，再候明眼定裁。川 连、黄芩、半夏、炮淡干姜、生姜、枳实［ 3 ］ 327 。 《温病条辨· 中 焦篇》第 64 条取本案之证法方义， 升华如下：阳明 湿温……呕甚而痞者， 半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草， 加枳实、生姜主之 ［ 1 ］ 64 。 本证用 药指 征是“呕甚而痞 ”， 与 《伤寒论》第149 条半夏泻心汤证、第 158 条生姜泻心汤证相一致。 因为是阳明湿温， 湿与热俱盛， 水气上逆则呕，水停膈间则痞， 所以去人参、干姜、大枣、甘草之温，以黄连、黄芩、半夏化湿清热， 加枳实、生姜宣通三焦以和胃气。 叶天士、吴鞠通用半夏泻心汤， 主要是围绕黄连、黄芩与干姜、半夏之间的关系变换， 或加枳实、白芍， 体现出 对“苦辛自 能泄降”的理解与应用。 主要病机是围绕湿热互结， 根据湿热轻重， 加减应用。长期以来， 《伤寒论》教材或教学对半夏泻心汤证病机的阐释一直是“寒热互结”， 并不准确。 因为这只是根据半夏泻心汤中有黄芩、黄连、干姜推测而来， 相比之下， 叶、吴二位用湿热互结表达半夏泻心汤证的病机， 则更切中要点。 符合半夏泻心汤证的患者舌苔必是黄厚腻。 2.3 黄连阿胶汤加减化裁 黄连阿胶汤见于《伤寒论》第 303 条：少阴 病， 得之二三日 以上， 心中 烦， 不得卧， 黄连阿胶汤主之。黄连阿胶汤在《伤寒论》中起滋养心阴、清泄心火的作用。 《临证指南医案》载：某， 春温内 陷， 下痢， 最易厥脱。川 连、阿胶、淡黄芩、炒生地、生白 芍、炙草［ 13 ］ 485 。 此案处方源自 《伤寒论》黄连阿胶汤， 是黄连阿胶汤原方去鸡子黄， 加炒生地黄和炙甘草， 意在突显救阴之功。 吴鞠通把叶案此条提炼、升华为《温病条辨· 中焦篇》第 97 条：春温 内 陷 下 痢 ， 最 易 厥脱 ， 加 减 黄 连 阿 胶汤主之 ［ 1 ］ 74 。吴鞠通认为， 春温内 陷是热多湿少的表现， 而“热必伤阴， 故立法以救阴为主”。 |
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