|
咳嗽一症病因复杂，治疗棘手，胃食管反流性咳嗽（G ERC）易被临床忽略。结合其表现，应属于中医“ 胃咳” 范围。 《素问· 咳论》有“ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 之说，并对“ 胃咳” 症状作了描述，“ 胃咳之状，咳而呕，……” 。 临床上胃咳也有寒热虚实之分。《吴鞠通医案· 卷四· 痰饮》僧案：“ 咳而呕，胃阳衰而寒饮乘之。谓之胃咳也。法当温中阳而护表阳，小青龙汤加减而愈。” 而《吴鞠通医案· 卷五· 咳嗽》记载郭男，八岁，咳而呕之胃咳，痰涎壅盛，则为湿热证，以姜半夏、焦曲、枳实、杏仁、旋覆花、苏子霜、茯苓、扁豆、苡仁、姜汁等治愈。 现代临床也以中焦湿热互结所致者多，如酗酒者常常发为本病。中医认为肺胃大肠一气相通，任一脏器失和，皆可相互影响而为病。湿热积聚蕴积中脘，酝酿成湿热稠浊之痰停结于中焦，进而影响上焦肺气失利，即母食子气，气上逆犯于肺，而出现咳嗽。 半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》第149条，用于治疗伤寒柴胡汤证误下出现的心下但满而不痛的痞证。《金匮要略· 呕吐哕下利病》第10条补充出“ 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之” 一证。 叶天士根据温病湿热郁结中焦的病机。创立“ 苦泄” 法治疗湿热痞。推半夏泻心汤为治疗温病湿热的代表方。如其在《温热论》中说：“ 再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌。或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。” 在《临证指南医案》中，叶氏进一步将此法更具体地称为“ 苦辛开泄法” 。并在临床上频繁变通使用半夏泻心汤治疗湿热、暑湿等温病。临床常用黄芩、黄连等苦寒药物与半夏、生姜等辛温之品配伍和用，达到辛开苦泄的作用。 吴鞠通根据叶天士《临证指南医案》进行整理，于《温病条辨》中拟定出了8个加减半夏泻心汤证，如半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜方，半夏泻心汤去甘草、干姜加枳实、杏仁方，半夏泻心汤去人参、甘草、大枣、干姜加枳实、姜汁、自芍方( 即黄连白芍汤) ，半夏泻心汤去甘草、大枣、半夏加枳实、白芍方( 即人参泻心汤) ，半夏泻心汤去甘草、大枣加枳实、姜汁方( 泻心汤) 等。 张老所习用之加减半夏泻心汤，实是其中的半夏泻心汤去甘草、干姜加枳实、杏仁汤方。该方原载于吴鞠通《温病条辨· 中焦篇》暑温伏暑第39条：阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞满，半夏泻心汤，去人参干姜大枣甘草，加枳实杏仁主之。药物组成为：半夏( 1两) 、黄连( 2钱) 、黄芩( 3钱) 、枳实( 2钱) 、杏仁( 3钱) 。水8杯，煮取3杯。分3次服。虚者复纳人参2钱，大枣3枚。吴鞠通在此条下自注云：“ 不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结．而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结。黄连、黄芩，开气分之热结。杏仁开肺与大肠之气痹。暑中热甚，故去干姜。非伤寒误下之虚痞，故去人参、甘草、大枣，且畏其助湿作满也。” 本方证是吴瑭根据《临证指南医案· 暑》整理而成。原叶案如下：胡，不饥、不食、不便，此属胃病。乃暑热伤气所致。味变酸浊，热痰聚脘。苦辛自能降泄，无非据也。半夏泻心汤去甘草、干姜，加杏仁、枳实。 可见，此方实际原为中焦湿热痞结而设．而非专为咳嗽所设，然张老之所以能巧妙地将本方用于治疗本病并获佳效，乃在于其所治病机颇同，正所谓异病同治也。咳在肺仅为其标象，而终以湿热痞结中焦为病本。故方中主以半夏、生姜或干姜辛温通胃阳而开达温散湿结，以黄芩、黄连苦寒而开泄清降热结，使中焦之气和，再加杏仁以宣达上焦肺气，止咳利肺，并合枳实畅通大肠之气。总之。杏仁开上，姜、夏、芩、连散结运中，枳实导下，使上中下之气机条畅，而止咳嗽。正所谓“ 治病求本” ，分析清楚本方所针对的病机与组方特点。我们就不难理解为何张老能运用此方治疗这种慢性胃源性的咳嗽而获良效。张老常根据病情于方中加入旋覆花、枇杷叶和降胃气而止咳嗽。肝随脾升，胆随胃降，若中焦湿热互结，脾失升运，肝气因郁，时久化热犯胃，胃中灼热泛酸，则与吴茱萸合用，清肝和胃，胃气得降，肺与大肠气顺，肺气清肃复常，咳嗽则止。 病案：陈某某，女，76岁，2007年10月8日初诊。患者反复咳嗽10余年。反复就医，服用抗生素及中药均不效。刻诊：咳嗽，晚上干咳，受热受凉均作咳，喉咙少许痰粘着难以咯出，咽喉干燥，胸骨后灼热。胃中阵阵灼热，呃逆。胃脘痞满，舌质红，苔微黄厚而板贴不松，脉微数。中医诊断：咳嗽。证属湿热互结，痞结不开。以苦辛开泄法治之。处方：法半夏15g，生姜3片，枳实15g，黄芩15g，黄连8g，吴茱萸10g，乌贼骨30g，煅瓦楞子30g，杏仁15g，旋覆花15g( 包煎) ，甘草8g，炙枇杷叶15g。水煎，日3次服，l 剂／d，4剂。10月12日复诊，咳嗽明显减轻。但觉喉咙粘痰，胸骨后及胃中灼热减轻，胃脘痞满减轻，头晕，大便微干，背心冷，下肢冷。舌尖红，苔自微厚微腻，脉缓。效不更方，继守前法治疗。处方：法半夏15g，干姜10g，枳实15g，黄芩15g，黄连8g，吴茱萸10g，乌贼骨30g，煅瓦楞子30g，旋覆花18g(包煎) ，炙枇杷叶15g，杏仁15g，槟榔12g，甘草8g。5剂而诸症痊愈。
|
|
|
